鼻咽癌

鼻咽癌

發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤，中國的廣東、廣西、福建，湖南等地為多發(fā)區(qū)，男多于女。發(fā)病年齡大多為中年人，亦有青少年患病者。病因與種族易感性(黃種人較白種人患病多)、遺傳因素及EB病毒感染等有關，鼻咽癌是一種侵入性很強的腫瘤，早期侵犯深部結構。

癥狀

【臨床表現(xiàn)】
(一)回吸性涕血
早期可有出血癥狀，表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血或擤鼻時涕中帶血，早期痰中或涕中僅有少量血絲，時有時無，晚期出血較多，可有鼻血。
(二)耳鳴 ，聽力減退 ，耳內閉塞感
鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側壁，側窩或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側性耳鳴或聽力下降 ，還可發(fā)生卡他性中耳炎，單側性耳鳴或聽力減退，耳內閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。
(三)頭痛
為常見癥狀，占68.6%，可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，早期頭痛部位不固定，間歇性，晚期則為持續(xù)性偏頭痛 ，部位固定，究其原因，早期病人可能是神經血管反射引起，或是對三叉神經第一支末梢神經的刺激所致，晚期病人常是腫瘤破壞顱底，在顱內蔓延累及顱神經所引起。
(四)復視由于腫瘤侵犯外展神經，常引起向外視物呈雙影，滑車神經受侵，常引起向內斜視 ，復視，復視占6.2%～19%，常與三叉神經同時受損。
(五)面麻指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失，腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔，莖突前區(qū)，三叉神經第3支常引起耳廓前部，顳部，面頰部，下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常，面部皮膚麻木占10%～27.9%。
(六)鼻塞
腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞，腫瘤較小時，鼻塞較輕，隨著腫瘤長大，鼻塞加重，多為單側性鼻塞，若腫瘤堵塞雙側后鼻孔可出現(xiàn)雙側性鼻塞。
(七)頸部淋巴結轉移癥狀
鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結轉移，約為60.3%～86.1%，其中半數(shù)為雙側性轉移，頸部淋巴結轉移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀(23.9%～75%)，有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸部淋巴結轉移是唯一的臨床表現(xiàn)，這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小，并向粘膜下層組織內擴展有關。
(八)舌肌萎縮和伸舌偏斜
鼻咽癌直接侵犯或淋巴結轉移至莖突后區(qū)或舌下神經管，使舌下神經受侵，引起伸舌偏向病側，伴有病側舌肌萎縮。
(九)眼險下垂，眼球固定
與動眼神經損害有關，視力減退或消失與視神經損害或眶錐侵犯有關。
(十)遠處轉移
鼻咽癌的遠處轉移 率約在4.8%～27%之間，遠處轉移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一，常見的轉移部位是骨，肺，肝等，多器官同時轉移多見。
(十一)伴發(fā)皮肌炎
皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā)，故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀，均應仔細檢查鼻咽部。
(十二)停經
作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關。 鼻咽腔深在，隱蔽，該部位惡性腫瘤局部癥狀不顯著，多因蔓延鄰近結構或淋巴道轉移 后才引起注意，因眶區(qū)痛，眼外肌麻痹 和眼球突出 首先就診于眼科者并不少見。 晚期鼻咽癌常在視交叉附近侵犯視神經，引起視力下降，鼻或顳側偏盲 ，可致單眼或雙眼失明，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視神經萎縮 ，展神經行程長，又位于鼻咽癌易侵犯的區(qū)域，故經常和較早受侵犯，引起復視，眼球不能外轉，呈內斜視，滑車神經受影響，眼球外下方轉動受限而引起下視困難，動眼神經受壓，導致眼球運動障礙，上瞼下垂 ，三叉神經眼支受累，呈現(xiàn)上下瞼皮膚麻木感和角膜反射遲鈍 或消失，眼眶組織受侵襲產生眼球突出(圖2)，鼻咽癌由以下途徑進入眼眶：
1.經顱內入眶
在大多數(shù)患者中，癌組織經破裂孔侵入海綿竇，再經眶上裂到達眼眶。
2.經顱外擴散到眼 癌組織又分3種不同途徑進入眼眶：
(1)癌組織經翼管進入翼腭窩，再侵入眶尖和眶內。
(2)鼻咽頂后壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔，后蝶腭孔進入翼腭窩，再從眶尖或眶上裂侵犯眼眶。
(3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部時，可能穿破篩竇外側壁進入眶內。 其他的臨床表現(xiàn)有血性鼻涕或鼻出血 ，是由于不規(guī)則癌組織表面潰爛所致，腫瘤浸潤咽隱窩和咽鼓管圓枕區(qū)引起耳鳴或聽力下降，腫瘤組織阻塞鼻后孔產生鼻阻塞，顱底骨質破壞 或神經受侵犯導致頭痛，表現(xiàn)為單側持續(xù)性顳，頂部疼痛，是最常見的初發(fā)癥狀，好發(fā)年齡30～50歲，男性多見，男女比例為2∶1。 咽喉疼痛 ，不適，異物感為早期癥狀，以后出現(xiàn)血性鼻涕或鼻阻塞，眼球出現(xiàn)外展受限，復視，或動眼神經受累癥狀;視力下降或失明，應考慮鼻咽癌的診斷，可進行一些輔助檢查以幫助診斷。
除注意以上臨床表現(xiàn)外，應做如下檢查：
(一)前鼻孔鏡檢查
鼻粘膜收斂后，經前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部，能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌腫。
(二)間接鼻咽鏡檢查
方法簡便，實用，應依次檢查鼻咽的各壁，注意鼻咽頂后壁及兩側咽隱窩，要兩側相應部位對照觀察，凡兩側不對稱的粘膜下隆起或孤立性結節(jié) 更應引起注意。
(三)纖維鼻咽鏡檢查
進行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道，再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后將纖維鏡從鼻腔插入，一面觀察，一面向前推進，直到鼻咽腔，本法簡便，鏡子固定好，但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意。
(四)頸部活檢
對已經鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢，一般均可在局麻下進行，術時應選擇最早出現(xiàn)的硬實淋巴結，爭取連包膜整個摘出，如切除活檢確有困難，可在腫塊處作楔形切取活檢，切取組織時須有一定深度，并切忌擠壓，術畢時術野不宜作過緊過密的縫合。
(五)細針穿刺抽吸
這是一種簡便易行，安全高效的腫瘤診斷方法，近年來較為推祟，對疑有頸部淋巴結轉移者可首先使用細針穿刺取得細胞，具體方法如下： 1.鼻咽腫物穿刺：用7號長針頭接于注射器上，口咽部麻醉后，在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質內，抽取注射器使成負壓，可在腫瘤內往返活動兩次，將抽取物涂于玻片上做細胞學檢查。 2.頸部腫塊的細針穿刺：用7號或9號針頭接于10m1注射器上，局部皮膚消毒后，選擇穿刺點，沿腫瘤長軸方向進針，抽吸注射器并使針頭在腫塊內往返活動2～3次，取出后將抽吸物做細胞學或病理學檢查。
(六)EB病毒血清學檢測
目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度，前者敏感度較高，準確性較低;而后者恰與之相反，故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測，這對早期診斷有一定幫助，對IgA/VCA滴度≥1：40和/或IgA/EA滴度≥1：5的病例，即使鼻咽部未見異常，亦應在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細胞或活體組織檢查，如一時仍未確診，應定期隨診，必要時需作多次切片檢查。
(七)鼻咽側位片，顱底片及CT檢查 每例患者均應常規(guī)作鼻咽側位照片和顱底照片，疑及鼻旁竇，中耳或其他部位有侵犯者，應同時作相應的攝片檢查，有條件的單位應作CT掃描了解局部擴展情況，特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍，這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要。
(八)B型超聲檢查
B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應用，方法簡便，無損傷性，病人樂意接受，在鼻咽癌病例主要用于肝臟，頸，腹膜后和盆腔淋巴結的檢查，了解有無肝轉移 和淋巴結密度，有無囊性等。
(九)磁共振成象檢查
由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次，腦溝，腦回，灰質，白質和腦室，腦脊液管道，血管等，用SE法顯示T1，T2延長高強度圖像可以診斷鼻咽癌，上額竇癌等，并顯示腫瘤與周圍組織關系。
【病理改變】
(一)好發(fā)部位及大體形態(tài) 鼻咽癌常發(fā)生于鼻咽頂后壁的頂部，其次為側壁，發(fā)生于前壁及底壁者極為少見，鼻咽癌的大體形態(tài)分為五種，即結節(jié)型，菜花型，粘膜下型，浸潤型和潰瘍 型。
(二)生長擴散規(guī)律 鼻咽癌的擴散有其規(guī)律性，較早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可稱之為局限型，隨著腫瘤的生長，癌腫可向鄰近的竇腔，間隙和顱底直接擴散，結節(jié)型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔內突出，而浸潤型，粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長，癌腫可長入鼻腔，口咽部，并可擴展到咽旁間隙，翼腭窩或侵入眼眶內，癌腫可直接向上方擴展，破壞顱底骨和顱神經，鼻咽癌的頸部轉移是通過淋巴引流系統(tǒng)，而遠處轉移可通過淋巴系統(tǒng)再進入血液循環(huán)或癌細胞直接侵及周圍血管，進入血液循環(huán)而轉移至遠處臟器。
(三)組織學分類
1.原位癌：原位癌這一概念意味著癌細胞尚未沖破基底膜，鼻咽原位癌也不例外，在癌灶下一定要有完整的基底膜存在，原位癌細胞增生，呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時，在癌細胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔，鼻咽原位癌的診斷主要依據(jù)細胞學的標準，其次考慮組織學的排列和結構，因此，必須從嚴掌握診斷鼻咽原位癌的細胞學標準，即其間變圖像務必達到眾所公認的程度，原位癌細胞較之正常上皮細胞，核漿比例增大，即其核面積顯著增大。
2.浸潤癌
(1)微小浸潤癌：是指基底膜被癌細胞破環(huán)，但浸潤范圍未能超過光鏡下400倍的一個視野，細胞形態(tài)較原位癌異型程度明顯，穿過基底膜呈浸潤性生長。
(2)鱗狀細胞癌 ：雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮，但是大多數(shù)鼻咽癌卻是鱗狀細胞癌，欲診斷鱗狀細胞癌，切片中必須具備鱗狀分化的特征，所謂鱗狀分化是指：
①角化珠;
②細胞內和細胞外的角化;
③細胞間橋;
④癌細胞巢中細胞的排列層次似鱗狀上皮 ，細胞并不呈合體細胞樣，根據(jù)癌細胞鱗狀分化程度的高低，可以將鼻咽鱗狀細胞癌分為高度，中度和低度分化三級。
①高度分化的鱗狀細胞癌：大部分癌組織中可見細胞間橋或角化者稱為分化好的鱗狀細胞癌，或角化鱗狀細胞癌，癌巢內一般沒有淋巴細胞浸潤，有時也可見到個別散在的淋巴細胞，癌巢境界一般比較清楚，有時有完整的膜包繞，這型癌的問質多數(shù)是纖維組織型，伴有中性白細胞，淋巴細胞，漿細胞等浸潤，但漿細胞一般不太多。
②中度分化的鱗狀細胞癌：是指在癌組織中見到清楚的細胞間橋和/或角化，不是個別存在而是有一定數(shù)量的鼻咽癌，無論是細胞內或細胞外角化的數(shù)量遠較高度分化的鱗狀細胞癌少得多，癌巢內有數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤，巢周有多少不一的漿細胞，間質改變的情況與低度分化的鱗狀細胞癌類似，而與高度分化的鱗狀細胞癌不同。
③低度分化的鱗狀細胞癌：光鏡下也可見一定數(shù)量的癌細胞出現(xiàn)細胞間橋或細胞內角化，但是數(shù)量少，癌細胞核深染，核仁肥大，常帶些嗜鹼性的伊紅染色，癌巢與間質的分界比較清楚，但也可與間質交錯混雜在一起，癌巢中每有數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤，間質可以呈多種類型，即淋巴類細胞豐富浸潤型，肉芽組織型，纖維化型和固有組織型等，無論是哪一類型的間質，每伴有數(shù)量不等的漿細胞浸潤。
(3)腺癌：鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細胞癌比較起來極為少見，尤其是在鼻咽癌的高發(fā)區(qū)，按組織發(fā)生學觀點，腺癌必須是發(fā)源于腺體者。
①高度分化的腺癌：癌實質與間質分界清楚，癌巢較明顯，有的癌細胞排列成腺泡狀;有的排列成高柱狀導管樣結構;有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結構;有的為單純腺癌。
②中分化腺癌：是指在癌組織中見到一定數(shù)量清楚的腺腔形成，但伴有部分未分化癌結構的腺癌，它們往往是上述高度分化腺癌進一步間變的結果，因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡。
③低分化的腺癌：癌組織中可見清楚的腺腔結構，數(shù)量極少，大部分癌組織呈未分化癌的結構，腫瘤細胞呈泡沫狀泡漿，Alcian藍染色為弱陰性。
(4)泡狀核細胞癌：大部分癌細胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細胞癌，由于它具有比較特殊的形態(tài)以及經放射治療后預后較好，因此獨立為一型，所謂核的空泡狀變，是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形，核面積是淋巴細胞核面積的三倍以上，核內染色質較稀少，因而使核呈空泡狀;染色質每不均等地粘附于核膜內面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至類似核膜缺損，診斷鼻咽泡狀核細胞癌，必須在切片中找到75%以上的癌細胞核呈空泡狀變，其余不到25%的癌細胞可以是低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌，將診斷泡狀核細胞癌的標準定為具有75%以上的呈空泡狀變的癌細胞，是因為如此才能顯示它特有的生物學特性，即放射治療后預后較好。
(5)未分化癌：癌細胞分布較彌散，常與間質相混雜，細胞中等大小或偏小，短梭型，橢圓型或不規(guī)則型，腦漿少，略嗜堿性，核染色質增加，顆粒狀或塊狀，有時可見核仁。

病因

(一)發(fā)病原因
鼻咽癌的病因不明，推測遺傳因素和生活的傳統(tǒng)習慣因素在鼻咽癌發(fā)生上可能起著重要作用。
環(huán)境因素（18%）：環(huán)境因素也是誘發(fā)鼻咽癌的一種原因，飲食過多的咸魚，臘味和腌制含亞硝胺類化合物的食品，這些食物有誘發(fā)鼻咽癌的作用，飲水中鎳，鉛含量高，而鋅，銅和鎘含量相對低，大米中鎳含量高，而鉬，鉻，鉛和鎘含量低，這些微量元素的改變也可能與鼻咽癌的發(fā)生有關，在廣東，調查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中的微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)為高，在鼻咽癌患者的頭發(fā)中，鎳含量亦高，動物實驗表明，鎳能促進亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌。
EB病毒（25%）：從鼻咽癌的組織中分離出帶EB病毒的類淋巴母細胞株，找到了EB病毒顆粒，鼻咽癌體內存在EB病毒高滴度的抗體，病情嚴重者滴度高，隨著病情恢復，抗體滴度下降，說明EB病毒與鼻咽癌關系密切。
遺傳因素（10%）： 根據(jù)細胞染色體及人類組織相容性抗原(HLA)等的研究，鼻咽癌的明顯民族聚集現(xiàn)象，推想鼻咽癌可能是一種多基因遺傳因素有關的疾病。
(二)發(fā)病機制
致瘤因素引起鼻咽腔黏膜細胞的無限增殖，惡性變，并發(fā)生遠處轉移。

預防

在人們的日常生活中，從以下幾方面采取預防的措施是十分有益的。
1 、盡可能地避免接受污染較重的外界空氣環(huán)境，因為鼻咽部是外界空氣進入肺部的必經之路，有害的氣體進入肺部之前首先侵害鼻咽部。
2 、戒掉煙酒。
3 、注意飲食結構，不要偏食，要多吃蔬菜，水果等含有大量維生素的食物，少吃或不吃咸魚，腌肉等。

檢查

(一)前鼻孔鏡檢查
鼻粘膜收斂后，經前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部，能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌腫。
(二)間接鼻咽鏡檢查
方法簡便，實用，應依次檢查鼻咽的各壁，注意鼻咽頂后壁及兩側咽隱窩，要兩側相應部位對照觀察，凡兩側不對稱的粘膜下隆起或孤立性結節(jié)更應引起注意。
(三)纖維鼻咽鏡檢查
進行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道，再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后將纖維鏡從鼻腔插入，一面觀察，一面向前推進，直到鼻咽腔，本法簡便，鏡子固定好，但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意。
(四)頸部活檢
對已經鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢，一般均可在局麻下進行，術時應選擇最早出現(xiàn)的硬實淋巴結，爭取連包膜整個摘出，如切除活檢確有困難，可在腫塊處作楔形切取活檢，切取組織時須有一定深度，并切忌擠壓，術畢時術野不宜作過緊過密的縫合。 組織病理學檢查 在有腫塊處或懷疑有腫瘤區(qū)咬取組織，受累淋巴結也應取出進行病理學診斷，鱗狀細胞癌胞體大，細胞間橋可見，故細胞邊界清楚，胞質多，嗜酸性，部分角化;核明顯，染色深，核異形性大，核分裂可見，在癌巢中心部分細胞角化，形成角化珠，根據(jù)角化程度或角化珠多少以及細胞間橋的數(shù)量可將鱗狀細胞癌分為高度，中度和低分化3類，鼻咽，口咽鱗狀細胞癌的特殊類型為淋巴上皮瘤(lymphoepithelioma)，分化差，甚至在原發(fā)灶以前可能已侵犯眼眶，發(fā)生淋巴轉移，有時原發(fā)灶很小，定位活檢困難，多數(shù)盲目活檢可能揭示原發(fā)灶，1/3的患者有一定程度的顱底破壞，多數(shù)腦神經受損，最先為展神經損害，以后其他神經癱瘓，淋巴上皮瘤又分為兩個亞型：
(1)Regaud型：細胞大，分化差，核呈圓形或橢圓形，空泡狀，核分裂多的癌細胞呈條索或小梁狀分布在豐富的淋巴基質中。
(2)Schmincke型：類似于網狀細胞退行性變的癌細胞，呈小巢或團狀分散在淋巴基質中。 這兩型缺乏角化，故診斷困難，但電子顯微鏡見細胞質內有張力原絲和細胞間橋粒連接，Keratin染色陽性可證實來自上皮。
(五)細針穿刺抽吸
這是一種簡便易行，安全高效的腫瘤診斷方法，近年來較為推祟，對疑有頸部淋巴結轉移者可首先使用細針穿刺取得細胞，具體方法如下：
1.鼻咽腫物穿刺：用7號長針頭接于注射器上，口咽部麻醉后，在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質內，抽取注射器使成負壓，可在腫瘤內往返活動兩次，將抽取物涂于玻片上做細胞學檢查。
2.頸部腫塊的細針穿刺：用7號或9號針頭接于10m1注射器上，局部皮膚消毒后，選擇穿刺點，沿腫瘤長軸方向進針，抽吸注射器并使針頭在腫塊內往返活動2～3次，取出后將抽吸物做細胞學或病理學檢查。
(六)EB病毒血清學檢測
目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度，前者敏感度較高，準確性較低;而后者恰與之相反，故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測，這對早期診斷有一定幫助，對IgA/VCA滴度≥1：40和/或IgA/EA滴度≥1：5的病例，即使鼻咽部未見異常，亦應在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細胞或活體組織檢查，如一時仍未確診，應定期隨診，必要時需作多次切片檢查。
(七)鼻咽側位片，顱底片 及CT檢查 每例患者均應常規(guī)作鼻咽側位照片和顱底照片，疑及鼻旁竇，中耳 或其他部位有侵犯者，應同時作相應的攝片檢查，有條件的單位應作CT掃描了解局部擴展情況，特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍，這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要，鼻咽側位片，見頂后壁軟組織彌漫增厚或局部突出，顱底位片，若顱底骨質受侵犯，見邊緣不規(guī)則的溶骨性缺損或孔道擴大，CT掃描 分辨率高，能清楚地顯示軟組織密度的腫塊影及骨質破壞區(qū)，鼻咽旁各間隙病變的范圍，眼眶，各鼻竇，翼腭窩和海綿竇受累的情況(圖4)，CT檢查對放射治療的設計，手術方式選擇和隨訪觀察意義重大，應作為常規(guī)檢查。
(八)B型超聲檢查
B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應用，方法簡便，無損傷性，病人樂意接受，在鼻咽癌病例主要用于肝臟，頸，腹膜后和盆腔淋巴結的檢查，了解有無肝轉移和淋巴結密度，有無囊性等。
(九)磁共振成象檢查
由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次，腦溝，腦回，灰質，白質和腦室，腦脊液管道，血管等，用SE法顯示T1，T2延長高強度圖像可以診斷鼻咽癌，上額竇癌等，并顯示腫瘤與周圍組織關系。 進行EB病毒相關抗體的檢查可以了解疾病發(fā)生及發(fā)展狀況。

治療

(一)放射治療
放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內。自40年代起，我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療。50～60年代起又開展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合大野照射改為小野照射，減少了放療反應并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機。
1.鼻咽癌放射治療的適應證和禁忌證
(1)根治性放療的適應證：①全身狀況中等以上者;②顱底無明顯骨質破壞者;③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者;④頸淋巴結最大直徑小于8cm，活動，尚未達鎖骨上窩者;⑤無遠處器官轉移者。
(2)姑息性放療的適應證：①KS分級60分以上;②頭痛劇烈，鼻咽有中量以上出血者;③有單個性遠處轉移者或頸淋巴結轉移大于10cm。經姑息放射后如一般情況有改善，癥狀消失，遠處轉移灶能控制者，可改為根治性放射治療。
(3)放射治療禁忌證：①KS分級60分以下;②廣泛遠處轉移者;③合并急性感染病者;④放射性腦脊髓損傷者。
(4)放射治療后復發(fā)再放療原則，具有下述情況者不宜再放射治療。①同一靶區(qū)(包括鼻咽及頸部靶區(qū))放療后復發(fā)時間未滿一年;②放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶區(qū)總療程不宜超過三個療程，頸部靶區(qū)不宜超過兩個療程。
2.放射線的選擇和照射范圍
(1)照射野的設計：設計照射野的原則是“小而不漏”。對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內，但對照射野內的正常組織，尤其是對放療敏感的組織，要予以保護。鼻咽部原發(fā)病灶主要用雙側耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累時可加照眶上野或眶下野，要注意用鉛片保護眼部，勿使發(fā)生放射性白內障。頸部的照射范圍視淋巴結的病變而定。對未?及頸部淋巴結者常做兩側上頸區(qū)的預防性照射，如有頸部淋巴結轉移，除照射轉移灶外，對轉移灶下方引流區(qū)常做預防性照射。
3.放射劑量和時間
(1)連續(xù)放射治療：每周5次，每次200cGY，總量TD6000～7000cGY/6～7周。
(2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，每周5次，每次200cGY，每段約3.5周。兩段之間休息四周，總劑量TD6500～7000cGY。
4.后裝腔內放射治療
(1)適應證： ①鼻咽局限性小病灶(腫瘤厚度少于0.5cm)，位于頂壁、前壁或側壁者; ②外照射后或鼻咽癌手術切除后的殘存病灶符合①項者。
(2)治療方法：常以外照射加腔內照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周后再加腔內放射1～2次，每次間隔7～10天，每次劑量均以粘膜下0.25cm為劑量點，給予1000～2000cGY/次。
5.放射反應和后退癥及其處理
(1)放療并發(fā)癥 ①全身反應：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細胞減少現(xiàn)象。雖然程度不同，但經對癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C，胃復安等。如白細胞數(shù)下降低于3×109兒時應暫停放療。 ②局部反應：包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應。皮膚反應表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質的消炎軟膏。粘膜反應表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹，2～3d逐漸消腫。當照射40Gy時，唾液分泌明顯減少，同時口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、紅腫?；颊呖诟桑M干食困難。因此腮腺應避免過量照射。
(2)放療后退癥：主要有顳頜關節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉的妥善辦法，對癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。
(二)手術治療
1、鼻咽癌原發(fā)灶切除術
(1)適應癥： ①分化較高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級，惡性混合瘤的早期病例。 ②放射治療后鼻咽局部復發(fā)，病灶局限于頂后壁或頂前壁，或僅累及咽隱窩邊緣，而無其他部位浸潤，無張口困難，體質尚好者。 ③放療已給予根治劑量，鼻咽原發(fā)灶尚未消失，或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者，休息一個月后可行手術切除。
(2)禁忌癥： ①有顱底骨質破壞或鼻咽旁浸潤，顱神經損害或遠處轉移者。 ②有肝腎功能不良，全身情況欠佳者。
(3)手術方法：先行氣管切開插管，全麻下手術。沿上腭牙根內側距齒槽0.5cm處做馬蹄形切口，切開硬胯骨粘膜，在粘膜下剝離至軟腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的頂壁、兩側壁前分和腫瘤。于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達骨面，做鈍性或銳性分離，沿鼻咽頂側交界處切開，各下至口咽和鼻咽后壁交界處橫切粘膜、把整個鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除。
2.頸淋巴結清除術
(1)適應癥：鼻咽原發(fā)癌病灶經過放療或化療后已被控制，全身狀況良好，僅遺留頸部殘余灶或復發(fā)灶，范圍局限，活動，可考慮行頸淋巴結清除術。
(2)禁忌癥： ①頸部的殘余病灶或復發(fā)病灶與頸部深組織粘連、固定者; ②出現(xiàn)遠處轉移或皮膚廣泛浸潤者; ③年老體弱，心肺肝腎功能不全，未能矯正者。
(3)切除范圍：將上起乳突尖、上顱骨下緣，下至鎖骨上緣，前起頸中線，后至斜方肌前緣區(qū)域內的淋巴結及脂肪結締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內、外靜脈、肩腫舌骨肌、頜下腺、腮腺下極和副神經等組織的大塊切除。 3.頸部淋巴結單純摘除術 對放療不敏感的頸部單個淋巴結或放療后有頸部孤立性淋巴結復發(fā)者可行單純切除術。局部浸潤性麻醉后，切開轉移灶表面皮膚、皮下組織，將轉移灶連同周圍部分正常組織完整切除。術后傷口可稍加壓包扎。
(三)化學治療
1.鼻咽癌化療的指征
(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉移者;
(2)任何病人懷疑有遠處轉移者;
(3)頸部區(qū)域淋巴結巨大塊狀轉移，作放療前誘導性化療;
(4)作為放療前增敏作用的化療;
(5)作為放療或手術治療后輔助性化療。
2.常用聯(lián)合化療方案
(1)CBF方案：環(huán)磷酰胺600～1000mg/次，靜脈注射，第1、4天應用。爭光霉素15mg/次，肌肉注射，第1、5天應用。5-氟尿嘧啶500mg，靜脈注射，第2、5天應用，療程結束后休息、l周，共用4個療程。有效率為60.8%。
(2)PFA方案：順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg，靜脈滴注5天;阿霉素40mg，療程第l天靜脈注射。3～4周后重復一次，有明顯縮小腫瘤作用。
(3)PF方案：順氯氨鉑20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2，靜脈滴注，連用5天后休息2周，可用2～3個療程。此方案可用于放療前使腫瘤縮小，或用于單純化療的病例，有效率為93.7%。
3.區(qū)域動脈內插管灌注化療
對上行性和放療后局部復發(fā)的鼻咽癌可采用動脈插管化療。可選擇顳淺動脈或面動脈逆行插管。常選擇作用力強而作用時間短的幾種化療藥物的聯(lián)合或序貫治療。給藥前先注入2%普魯卡因2m1，以防止動脈痙攣，再注入抗癌藥物，然后以2.5%枸櫞酸鈉溶液充滿管腔，封閉管端。如需連續(xù)用藥可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5%葡萄糖鹽水1500mg，24小時連續(xù)滴注。鼻咽癌飲食（僅供參考，具體需要詢問醫(yī)生）：
(1)蜂蜜潤肺止咳丸：露蜂房、僵蠶各等份，蜂蜜適量。將3味藥研末，煉蜜為丸。每日2次，每次6克。功效潤肺化痰、散結消腫。適用于鼻咽癌咳嗽明顯者。
(2)甘草雪梨煲豬肺：甘草10克、雪梨2個、豬肺約250克。梨削皮切成塊，豬肺洗凈切成片，擠去泡沫，與甘草同放砂鍋內。加冰糖少許，清水適量小火熬者3小時后服用。每日1次，具有潤肺除痰作用，適用于咳嗽不止者。
(3)冰糖杏仁糊：甜杏仁15克，苦杏仁3克，粳米50克，冰糖適量。將甜杏仁和苦杏仁用清水泡軟去皮，搗爛加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。具有潤肺祛痰、止咳平喘、潤腸 等功效。
(4)白果棗粥：白果25克、紅棗20枚、糯米50克。將白果、紅棗、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹溫服，有解毒消腫等作用。
(5)白芷燉燕窩：白芷9克，燕窩9克，冰糖適量。將白芷、燕窩隔水燉至極爛，過濾去渣。 加冰糖適量調味后再燉片刻即成，每日1～2次。具有補肺養(yǎng)陰，止咳止血作用。
(6)銀杏蒸鴨：白果200克，白鴨1只。白果去殼，開水煮熟后去皮、蕊，再用開水焯后混入 殺好去骨的鴨肉中。加清湯，籠蒸2小時至鴨肉熟爛后食用?？山洺Ｊ秤?，具有補虛平喘， 利水退腫。適宜于晚期鼻咽癌喘息無力、全身虛弱、痰多者。
(7)五味子燉肉：五味子50克，鴨肉或豬瘦肉適量。五味子與肉一起蒸食或燉食，并酌情加 入調料。肉、藥、湯俱服，補肺益腎，止咳平喘，適宜于鼻咽癌腎虛型病人。
(8)蓮子雞：蓮子參15克，雞或鴨、豬肉適量。蓮子參與肉共燉熟，適當加入調料即可。經常服用，補肺、益氣、生津。適用于鼻咽癌氣血不足者。
(9)冬瓜皮蠶豆湯：冬瓜皮60克，冬瓜子60克，蠶豆60克。將上述食物放入鍋內加水3碗煎至 1碗，再加入適當調料即成，去渣飲用。功效除濕、利水、消腫。適用于鼻咽癌有胸水者。
(10)姜汁牛肉飯：鮮牛肉100~150克,生姜50克,大米500克,醬油、花生油、蔥、姜各少許。制法：現(xiàn)將鮮牛肉洗凈切碎做成肉糜狀，把生姜擠壓出汁約有兩羹，放入牛肉中再放醬油、花生油、蔥末調勻備用。把米淘洗干凈后用水煮至八成熟時撈出瀝水，共拌好，籠蒸1小時即可。
(11)羊骨粥：原料：羊骨兩具(約重100克左右)。粳米或糯米100克，食鹽、生姜、蔥白各少許。用法：先將羊骨洗凈槌成小塊(如乒乓球大小)，加水煎煮，取其湯液與洗凈的粳米(或糯米)同煮為粥，粥熟后加入食鹽，即能食之。
【預后】
鼻咽癌以放射治療為主，殘余病灶可手術切除。照射范圍包括鼻咽、顱底、頸及眶部。原發(fā)灶劑量65～70Gy，繼發(fā)灶50～60Gy。因腫瘤易復發(fā)及早期轉移，預后不佳。對放射線不敏感的鱗狀細胞癌5年存活率0%～10%，放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率約30%。

護理

鼻咽癌患者飲食指導 由于鼻咽癌患者受其疾病的影響,心理負擔重,食欲差,抵抗力低,所以要指導家屬鼓勵患者進食,且給予高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物。如豆類、牛奶、木耳、胡蘿卜等。同時指導家屬要為患者創(chuàng)造一個清潔、舒適的進食環(huán)境,注意色香味,為患者提供可口的食品,為患者提供豐富的營養(yǎng)。 戒煙酒，忌食辛辣刺激食物。 不宜進食過于干燥、粗糙食物。
飲食調理的常用配方及制作方法
1、無花果燉肉：配方：鮮無花果120g(干品60g)，瘦豬肉120 g
方法：分別洗靜切塊，同入鍋中加水適量，加調料適量，煮至肉爛，喝湯吃肉。
功效：治療鼻咽癌放療后口干咽痛，有健脾和胃、消腫解毒作用。
2、山藥蓮苡湯：配方：山藥30g、蓮子(去心)30 g，薏苡仁30g
方法：加水適量，慢火燉熟，加白糖少許，每日1次，量部限，連服15天。
功效：治療各期鼻咽癌屬脾虛者，有健脾益氣，清心安神之效。
3、養(yǎng)津飲
配方：雪梨干、蘆根各50 g，天花粉、玄參、薺菜各25g，麥門冬、生地黃、桔梗各15 g，杭白菊20g
方法：同煎去渣取汁，每日1次，分2次溫服。
功效：治療鼻咽癌津液虧損，口舌干燥者，有滋陰生津，涼血利咽的作用。
4、配方：柴胡9g，桃仁9g，白術15g，白花蛇舌草30g，烏龜1只
方法：煎湯去渣后加剔凈烏龜1只燉熟，吃龜喝湯，2～3天1劑，可常服。
功效：治療鼻咽癌，有扶正抗癌的作用。
5、配方：天花粉15g、川貝母9g、紫草根30g，瘦肉60g
方法：煎湯去渣后，加瘦肉60g燉熟，食鹽調味服食。每1～2天1劑，連服20～30天。
功效：治療鼻咽癌經常涕血、咽干者，有生津止血作用。
6、豬鼻寄生湯：配方：豬鼻1個，刺銅樹寄生、苦楝樹寄生、黃皮果樹寄生各30g(諸寄生以鮮品為佳)蔥白30g
方法：同煮至肉爛湯濃，喝湯吃豬鼻，隔日1劑，連服10劑為1個療程。
功效：治療鼻咽癌伴有鼻塞和頸部淋巴結腫塊者，有扶正補虛，解毒通竅的作用。
鼻咽癌食療：
(1)蜂蜜潤肺止咳丸：露蜂房、僵蠶各等份，蜂蜜適量。將3味藥研末，煉蜜為丸。每日2次，每次6克。功效潤肺化痰、散結消腫。適用于鼻咽癌咳嗽明顯者。
(2)甘草雪梨煲豬肺：甘草10克、雪梨2個、豬肺約250克。梨削皮切成塊，豬肺洗凈切成片，擠去泡沫，與甘草同放砂鍋內。加冰糖少許，清水適量小火熬者3小時后服用。每日1次，具有潤肺除痰作用，適用于咳嗽不止者。
(3)冰糖杏仁糊：甜杏仁15克，苦杏仁3克，粳米50克，冰糖適量。將甜杏仁和苦杏仁用清水泡軟去皮，搗爛加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。具有潤肺祛痰、止咳平喘、潤腸 等功效。
(4)白果棗粥：白果25克、紅棗20枚、糯米50克。將白果、紅棗、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹溫服，有解毒消腫等作用。
(5)白芷燉燕窩：白芷9克，燕窩9克，冰糖適量。將白芷、燕窩隔水燉至極爛，過濾去渣。 加冰糖適量調味后再燉片刻即成，每日1～2次。具有補肺養(yǎng)陰，止咳止血作用。
(6)銀杏蒸鴨：白果200克，白鴨1只。白果去殼，開水煮熟后去皮、蕊，再用開水焯后混入 殺好去骨的鴨肉中。加清湯，籠蒸2小時至鴨肉熟爛后食用。可經常食用，具有補虛平喘， 利水退腫。適宜于晚期鼻咽癌喘息無力、全身虛弱、痰多者。
(7)五味子燉肉：五味子50克，鴨肉或豬瘦肉適量。五味子與肉一起蒸食或燉食，并酌情加 入調料。肉、藥、湯俱服，補肺益腎，止咳平喘，適宜于鼻咽癌腎虛型病人。
(8)蓮子雞：蓮子參15克，雞或鴨、豬肉適量。蓮子參與肉共燉熟，適當加入調料即可。經常服用，補肺、益氣、生津。適用于鼻咽癌氣血不足者。
(9)冬瓜皮蠶豆湯：冬瓜皮60克，冬瓜子60克，蠶豆60克。將上述食物放入鍋內加水3碗煎至 1碗，再加入適當調料即成，去渣飲用。功效除濕、利水、消腫。適用于鼻咽癌有胸水者。
(10)姜汁牛肉飯：鮮牛肉100~150克,生姜50克,大米500克,醬油、花生油、蔥、姜各少許。
制法：現(xiàn)將鮮牛肉洗凈切碎做成肉糜狀，把生姜擠壓出汁約有兩羹，放入牛肉中再放醬油、花生油、蔥末調勻備用。把米淘洗干凈后用水煮至八成熟時撈出瀝水，共拌好，籠蒸1小時即可。
(11)羊骨粥：原料：羊骨兩具(約重100克左右)。粳米或糯米100克，食鹽、生姜、蔥白各少許。
用法：先將羊骨洗凈槌成小塊(如乒乓球大小)，加水煎煮，取其湯液與洗凈的粳米(或糯米)同煮為粥，粥熟后加入食鹽，即能食之。

并發(fā)癥

鼻咽癌的并發(fā)癥主要表現(xiàn)在瘤腫對顱圣經及周圍血管的侵犯，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，視力改變，鼻咽血管破裂出血等，這些也常是鼻咽癌的常見體征。