妊娠期心臟病

妊娠期心臟病

妊娠期心臟病可分為兩大類，第一類為妊娠之前就存在的心臟病，以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見；第二類是妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊娠期高血壓疾病心臟病、圍生期心臟病。

癥狀

1.心力衰竭：
心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進(jìn)一步心功能代償不全。
在風(fēng)心病孕婦，心功能不全表現(xiàn)為：
①肺棄血：
多見于二尖瓣病變，患者氣急、勞累后更甚，兩肺基底部有細(xì)濕羅音。
X線檢查示間質(zhì)水腫。
②急性肺水腫：
多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動脈壓增高所致。
患者突然氣急，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。
③右心衰竭：
常見于年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心務(wù)衰竭史。
在先心病孕婦，動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導(dǎo)致右心衰竭;肺動脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥，由于右心室壓力負(fù)荷過重，也多表現(xiàn)為右心衰竭。
④主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負(fù)荷過重而表現(xiàn)左心衰竭。
2.感染性心內(nèi)膜炎：
無論風(fēng)心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。
如不及時控制可促發(fā)心力衰竭而致死。
3.缺氧及發(fā)紺：
在發(fā)紺型先心病，平時即有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。
非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。
4.栓塞：
妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易于并發(fā)栓塞癥。
血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉(zhuǎn)為右至左分流。
若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。
5.妊娠合并心臟病患者從懷孕開始至分娩后數(shù)周內(nèi)，母體可發(fā)生一系列復(fù)雜變化。
從妊娠第10一12周開始心排出量升高，仰臥位時于妊娠第20一24周達(dá)最高峰，比未妊娠婦女休息時增長30一40%，產(chǎn)后兩周恢復(fù)正常。
妊娠期心跳速度比未妊娠婦女要快，在近足月時每分鐘可增加十次左右，懷雙胞胎時增得更多。
血容量于妊娠第6-10周開始增加，至第32-34周達(dá)最高峰，較未妊娠時增長30-50%。
血容量一般包括血漿量及紅細(xì)胞量，妊娠期雖然紅細(xì)胞量不斷增加，至足月時增長18%以上，但血漿量卻增長50%左右，比紅細(xì)胞增加的量多，因此，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對減少，形成“生理性貧血”。
由于胎兒生長發(fā)育以及母體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)工作量加重，均使氧消耗量不斷增加，至分娩時達(dá)高峰(比未妊娠時增長20%)。
妊娠期全身含水量逐漸增加，血漿滲透壓降低;子宮逐漸增大，壓迫下腔靜脈，使下腔靜脈壓上升;加上重力的緣故，大多數(shù)孕婦的小腿及腳踝處發(fā)生水腫。
妊娠晚期，子宮明顯增大，致橫隔抬高，心臟呈橫位，血管屈曲，右心室壓力升高等，以上變化都加重了心臟的負(fù)擔(dān)。

病因

原有的心臟病變（25%）：
原先存在的心臟病，以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見。
妊娠因素（35%）：
由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
(1)妊娠期的血容量增加。
(2)心輸出血量增加，在妊娠13到23周達(dá)高峰。
(3)妊娠期膈肌上升，大血管扭曲，心臟及血管位置改變，加重心臟負(fù)擔(dān)。
(4)妊娠期新陳代謝增高。

預(yù)防

1)、產(chǎn)程開始即應(yīng)給抗生素，積極防治感染。
每日4次測體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。
2)、使產(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預(yù)防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。
3)、如無剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程。
可行會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。
嚴(yán)密觀察心功能情況。
因產(chǎn)程延長可加重心臟負(fù)擔(dān)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
以硬膜外麻醉為宜。
如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。
4)、胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。
如產(chǎn)后出血超過300毫升，肌注催產(chǎn)素10～20單位。
需輸血輸液時，應(yīng)注意速度勿過快。
5)、產(chǎn)褥期產(chǎn)婦應(yīng)充分休息。
嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。
警惕心衰及感染。
繼用抗生素。
絕育術(shù)應(yīng)予慮。

檢查

①常規(guī)作心電圖檢查有助診斷。
心功能監(jiān)測包括臨床觀察、輔助檢查如動態(tài)血壓監(jiān)測、心電圖等，以及相關(guān)血液生化指標(biāo)的檢測。
②超聲心動圖即使應(yīng)用超聲波回聲探查心臟和大血管以獲取有關(guān)信息的一組無創(chuàng)性檢查方法。
包括M型超聲、二維超聲、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒、彩色多普勒血流顯像有助于確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。

治療

(一)妊娠期處理:對心功二級以下患者應(yīng)加強產(chǎn)前檢查，至少每2周1次。
患者應(yīng)有足夠的休息，避免較重的體力勞動，進(jìn)低鹽飲食，注意預(yù)防呼吸道感染，有貧血者應(yīng)積極治療，于預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。
有心衰者應(yīng)立即入院治療。
孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時(尤其在快速毛地黃化時)應(yīng)注意毒性反應(yīng)，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。
孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求達(dá)飽和量，以防萬一發(fā)生心衰后，能有加大劑量的余地。
因長期用維持量較難掌握，離預(yù)產(chǎn)期遠(yuǎn)者，病情好轉(zhuǎn)后可停藥，臨產(chǎn)后如需要可快速毛地黃化。
凡有以下情況者，應(yīng)設(shè)法終止妊娠：
1.心臟病較重，代償功能在三級以上者。
2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者。
3.風(fēng)濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心病。
4.患有活動性風(fēng)濕熱、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及有嚴(yán)重的心律失常者。
5.嚴(yán)重的先天性心臟病及心肌炎。
終止妊娠的方法，妊娠在3月以內(nèi)可行人流術(shù)，>12周而<15周者，必要時可慎重考慮用鉗刮術(shù)終止妊娠。
中孕引產(chǎn)，尤其須手術(shù)時，有較大危險性，應(yīng)盡量避免。
如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續(xù)下去。
凡出現(xiàn)心衰者，必須在控制心衰后，再終止妊娠。
(二)分娩期處理：
2000年來認(rèn)為剖宮產(chǎn)時血液動力學(xué)的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)，同時心臟監(jiān)護，術(shù)后心臟情況可好轉(zhuǎn)。
妊娠合并心臟病1.第一產(chǎn)程做好產(chǎn)婦的思想工作，穩(wěn)定其情緒。
患者可取半坐臥位，每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。
適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。
如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應(yīng)積極處理，如給氧及盡快給予強心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時給嗎啡，用法如下①氨茶鹼250mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注，4～6小時后可重復(fù)。
②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注(約10分鐘注完)。
注射時注意觀察心跳及脈搏，如出現(xiàn)心律不齊、脈搏過緩者，應(yīng)立即停用。
必要時4小時后再給0.125mg。
③西地蘭0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注。
必要時4小時后再給0.2mg。
注意事項同毒毛旋花子甙K。
④有肺水腫時，可給予50%酒精氧氣吸入，每次20～30分鐘，可消除肺與氣管內(nèi)泡沫，可與氧交替使用。
速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。
利尿劑多于注射后15分鐘開始顯效，1～2小時后達(dá)高峰。
2.第二產(chǎn)程宮口開全后，用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩，以免產(chǎn)婦過度用力。
臀位產(chǎn)必要時行臀牽引術(shù)。
第三產(chǎn)程注意防治產(chǎn)后出血。
胎兒娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋(或用手按壓)，以防因腹壓驟減致大量血液傾注內(nèi)臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。
皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg，使安靜休息。
為防治產(chǎn)后出血，必要時可肌注催產(chǎn)素10～20u。
麥角新堿能增加靜脈壓，應(yīng)盡可能避免使用。
(三)產(chǎn)褥期處理：
產(chǎn)后勿立即移動產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察，2小時后情況穩(wěn)定，可送回病房。
產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其是前24小時內(nèi)必須加強觀察，警惕發(fā)生心衰，并做好一切搶救準(zhǔn)備。
產(chǎn)后應(yīng)臥床休息兩周，有心衰者應(yīng)酌情延長。
一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。
產(chǎn)后易并發(fā)感染及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
病情較輕者，應(yīng)注意避孕;對不宜再生育者，應(yīng)勸行絕育手術(shù)。
手術(shù)可在產(chǎn)后一周左右進(jìn)行，此時心臟情況已趨穩(wěn)定，體力基本恢復(fù)，產(chǎn)后感染業(yè)已排除。
有心衰者，先行控制后，再擇期絕育。

護理

妊娠期心臟病宜食妊娠心臟病患者，要多食高蛋白、高熱量食物，并從懷孕第4個月起要少吃鹽，還要注意滿足維生素的攝入，以維持機體的需要，防止發(fā)生貧血。
因為維生素Bl缺乏，可引起心臟功能失調(diào)。
專家提倡，發(fā)生妊娠合并心臟病的孕婦，宜多吃一些高蛋白的雞蛋、豆腐以及其他豆制品，還要多吃一些含鐵豐富的動物肝及綠葉蔬菜。
妊娠期心臟病忌食1.控制食鹽量食鹽的主要成分為氯和鈉。
2.限制脂肪量和膽固醇量每日膳食中，盡量避免食用含動物性脂肪及膽固醇較高的食物，如動物油脂、肥肉、肝、腎、腦、肺、蛋黃、魚子等。
以食用植物油及豆制品為宜。
但植物油也不可過多，因過多的植物油也會促使患者肥胖。
3.忌食刺激性食物飲食中盡量少用生姜、辣椒、胡椒面等辛辣調(diào)味品，嚴(yán)禁吸煙、飲酒，去掉喝濃茶、濃咖啡等不良嗜好。
妊娠期心臟病食療方安心茶丹參5克，山楂5克，桂圓5克，當(dāng)歸5克，夜交藤5克，柏子仁5克，延胡索5克。
將上藥切碎，開水浸泡20分鐘代茶飲用，次數(shù)不拘。
此方有安神鎮(zhèn)靜、活血止痛之功效，適用于治療心血虛、心血瘀阻之心悸怔忡、頭昏目眩、失眠健忘、記憶力下降、胸部刺痛、舌質(zhì)紫暗、脈象沉澀等癥。
高血壓、心臟病、冠心病等病人宜長期飲用，有治療或輔助治療作用。
冠心三和泥玉米500克，黃豆250克，芝麻200克，白糖100克。
將玉米、黃豆、芝麻分別炒香(熟)，研成細(xì)末，混入白糖拌勻，用沸水沖服，每次50～80克，1日1～2次。
此方有養(yǎng)心神、降血脂、補肝腎、健脾胃之功效，適用于治療冠心病、高血壓、神經(jīng)官能癥以及脾胃不和、肝腎不足之食欲減弱、腰膝酸軟、短氣乏力、倦怠疲勞、夜臥不安、心慌煩悶等癥。
護心三仁粥桃仁、棗仁、柏子仁各10克，粳米100克，冰糖適量。
先將桃仁、棗仁、柏子仁打碎入鍋內(nèi)，加水適量煎煮3次，過濾去渣取汁，再放入粳米煮粥，待粥煮至濃稠時，入冰糖稍煮即可食用，每日2次，早晚空腹服用。
此力有養(yǎng)心安神、活血化瘀、潤腸通便之功效，適用于瘀血內(nèi)阻之胸部憋悶，時或絞痛、心失所養(yǎng)之心悸氣短、失眠多夢、陰津虧損之大便干燥、舌質(zhì)紅或瘀點、瘀斑等癥。
蓮心神飲蓮心3克，茯神5克，桂枝3克，白術(shù)5克，生甘草3克。
將上藥切碎開水浸泡代茶飲用，每劑泡20分鐘后徐徐飲用，次數(shù)不拘。
此方有清心安神、降壓利水之功效，適用于治療心悸怔忡、頭暈?zāi)垦?、心胸?zé)?、氣短乏力、胸脘痞滿、呼吸困難、形寒腹冷、小便短少，甚至上肢浮腫、渴不欲飲、惡心嘔吐、食欲不佳等癥。
中老年人可作為養(yǎng)生保健茶長期飲用。
洋參五味茶西洋參3克，五味子5克，丹參5克，田七2克，郁金5克。
將上藥搗爛切細(xì)，用開水沖泡2分鐘后即可代茶飲服，每日上午和晚上各服1劑。
此方有定心神、止心痛、益氣除煩之功效，適用于氣血兩虛之心煩失眠、健忘多夢、夜間盜汗、心悸氣短、倦怠懶言、面色蒼白、頭暈?zāi)垦?、心胸悶痛、心律不齊等癥。
參苓雞蛋羹人參10克，茯苓30克，生姜3片，酸棗仁10克，雞蛋2只，先將人參、生姜切成薄片、茯苓研粉，鍋內(nèi)放清水加人參、生姜、酸棗仁水煎20分鐘后，濾去藥渣留汁，加入茯苓和水適量攪勻，再將雞蛋打入稍煮一會即可食用。
此羹具有安心神、益氣血、補虛弱之功效，適用于治療心血不足、氣血虛弱、四肢酸軟、神經(jīng)衰弱、失眠多夢、記憶力下降以及缺血性心臟病、更年期綜合癥等癥。
阿膠遠(yuǎn)志膏阿膠50克，酸棗仁100克，遠(yuǎn)志50克，茯神30克，蜂蜜適量，將上藥(阿膠除外)切細(xì)入鍋內(nèi)加清水適量浸泡30分鐘后用武火煎煮3次，將3次煎出的藥汁合并再濃縮，然后把阿膠和蜂蜜兌入，熬成流浸膏裝瓶備用，每日早晚各服1次，每次15～30毫升。
此方有安神定志、益智健腦、養(yǎng)心補血之功效，主治陰血虧虛、肝脾不和、虛煩少眠、心悸怔忡、多汗盜汗、腰肢倦怠、少氣懶言、食欲減弱、月經(jīng)量多等癥。
常用于神經(jīng)衰弱、心律失常、植物神經(jīng)功能失調(diào)、缺血性心臟病及功能性子宮出血等癥。
順心飲熟地黃5克，山茱萸5克，丹參5克，人參3克，郁金5克。
將上藥切細(xì)泡開水代茶飲用，每劑泡15～20分鐘后即可徐徐飲用，次數(shù)不拘。
此方有安心神、止心痛、益心腎之功效，適用于心腎陰虛之心悸不眠、心煩盜汗、胸悶刺痛、氣短乏力、腰膝酸軟、頭昏耳鳴等癥。
香蕈玉米粥香蕈30克，玉米粉50克，粳米90克，白冰糖適量。
先將香蕈洗凈切細(xì)，粳米洗凈，放入鍋中加清水煮粥，待粥煮至濃稠時，再放玉米粉、香蕈和白糖稍煮片刻即可食用，每日2次早晚服。
此方有養(yǎng)心神、益氣血、降脂、抗癌之功效，適用于治療冠心病、高血壓、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化、心肌炎、糖尿病、腫瘤、神經(jīng)官能癥及更年期綜合癥等。
蘇丹藥酒蘇木10克，丹參30克，三七5克，紅花15克，白酒1000克。
將諸藥搗碎，放入廣口瓶內(nèi)加白酒浸泡15～20天即可飲用，每日服1～2次，每次15～30毫升。
此方有安心養(yǎng)神、養(yǎng)血活血、化瘀止痛之功效，適用于各種瘀血阻滯所致的心胸?zé)?、脘腹冷刺痛、失眠健忘、神?jīng)衰弱、疲倦乏力、跌撲損傷、血瘀腫痛、痛經(jīng)以及風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等癥。
葛根養(yǎng)心粥將新鮮葛根切片磨粉加水?dāng)嚢?，沉淀取粉?br />以粳米100克入鍋內(nèi)加清水適量煮粥，待粥煮至濃稠時，將葛根粉調(diào)入粥內(nèi)，再放適量冰糖調(diào)味食用，早晚作點心服食。
近代藥理實踐證實，葛根有效成分是黃酮苷，能擴張心臟血管，增加冠心動脈血量，對緩解心絞痛有較好效果。
進(jìn)餐食譜早點：
牛奶200克，白糖10克，雞蛋50克，饅頭片25克。
午飯：
米飯150克，熘汁牛肝：
牛肝200克，筍片50克;番茄木耳湯：
番茄100克，水發(fā)木耳20克，蘋果100克。
晚飯：
麻醬花卷：
標(biāo)準(zhǔn)粉100克，芝麻醬30克，紅糖10克。
晚點：
豆?jié){200克，白糖10克，面包50克。

并發(fā)癥

1.心力衰竭，最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。
掌握早期心力衰竭特點：
①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。
②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。
③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。
④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。
2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎若不及時控制，可誘發(fā)心力衰竭。
3.靜脈栓塞和肺栓塞，妊娠時血液呈高凝狀態(tài)。
心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯，有時可發(fā)生深部靜脈血栓，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因。