卵巢腫瘤

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤是指發(fā)生于卵巢上的腫瘤。它是女性生殖器常見腫瘤之一。卵巢惡性腫瘤還是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤。雖然近年來無論在卵巢惡性腫瘤的基礎(chǔ)研究還是臨床診治方面均取得很大的進展，但遺憾的是其5年生存率仍提高不明顯。

癥狀

1.臨床表現(xiàn)：
較小的腫塊一般不產(chǎn)生癥狀，偶有患側(cè)下腹沉墜或牽痛的感覺，可清楚觸及腹部腫塊，表面光滑，無壓痛，有囊性感，多數(shù)良性腫瘤以輸卵管形成一較長的柄蒂，因腫瘤與周圍組織多無粘連，故移動性較大，?？蓪⒛[塊自下腹一側(cè)推移至上腹部。惡性腫瘤生長迅速，腫塊多不規(guī)則，無移動性，可伴腹水，短期內(nèi)出現(xiàn)全身癥狀如衰弱，發(fā)熱，食欲不振等。功能性卵巢腫瘤如粒層細(xì)胞瘤，因產(chǎn)生大量雌激素，可引起性早熟的癥狀，女性特征如體格，乳腺，外生殖器均發(fā)育迅速，并出現(xiàn)月經(jīng)，但不排卵，骨骼發(fā)育可超越正常范圍，尿中雌激素增高，同時尿中促性腺激素亦升高，超出一般規(guī)律而達成人水平。中等大小，蒂部較長的卵巢腫塊(包括潴留性卵巢囊腫)可發(fā)生瘤體和蒂部扭轉(zhuǎn)，一旦扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生出血和壞死，臨床上表現(xiàn)為急腹癥，患兒可有腹痛，惡心或嘔吐，檢查時腫瘤部位腹肌緊張，壓痛明顯，患兒可有體溫升高和白細(xì)胞增多，腫瘤較大時，壓迫鄰近器官，可致排尿及排便困難。
2.組織類型：
今僅簡述多見于小兒的卵巢腫瘤：
(1)無性細(xì)胞瘤(dysgerminoma)：亦稱生殖細(xì)胞癌，是兒童及青春期最常見的惡性生殖細(xì)胞瘤，在形態(tài)學(xué)及生物學(xué)上相當(dāng)于睪丸生殖細(xì)胞癌及松果體區(qū)，前縱隔，腹膜后的性腺外生殖細(xì)胞癌。腹部腫塊的癥狀及體征發(fā)展相對迅速，除腫瘤扭轉(zhuǎn)外，不常有腹痛，75%病例診斷時屬Ⅰ期，可有局部擴散，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移到肺，肝或膈上淋巴結(jié)，無性細(xì)胞瘤是一大結(jié)節(jié)狀瘤，可達20cm直徑，多發(fā)生于右側(cè)，雙側(cè)同時發(fā)生者占5%～10%，14%～25%為混合型無性細(xì)胞瘤，即含其他生殖細(xì)胞瘤成分，如性腺母細(xì)胞瘤，不成熟畸胎瘤，內(nèi)胚竇瘤，成熟畸胎瘤和絨癌。如腫瘤限局于卵巢，僅做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，加或不加放療，存活率相似，可達80%以上，如為Ⅱ～Ⅳ期則須用綜合治療。根據(jù)FIGO(internationalfederationofgynaecologyandobstetrics)的卵巢腫瘤分期：Ⅰ期：腫瘤局限于卵巢。Ⅱ期：腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)卵巢，有盆腔擴散。Ⅲ期：腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，擴散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴結(jié)。Ⅳ期：遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。
(2)內(nèi)胚竇瘤：幾乎代表了所有高度惡性的胚胎性上皮瘤，其特點是胚胎性細(xì)胞(embryonalcells)，呈疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，類似于鼠胎盤內(nèi)胚竇的特殊的血管周圍結(jié)構(gòu)，以及細(xì)胞內(nèi)外都存在有PAS反應(yīng)陽性的玻璃樣小體(hyalinecorpuscle)，這種腫瘤也曾稱為卵黃囊瘤(yolksactumor)，而且含有許多類似卵黃囊空泡的小囊。本瘤惡性度高，迅速向淋巴道和腹腔組織擴散，故病程短，較常伴腹痛，診斷時多屬Ⅲ期，平均診斷時年齡為18～19歲，可查出血清AFP增高，須注意嬰兒(<6個月)正常情況也可能AFP增高。手術(shù)加多種藥物聯(lián)合治療如VAC方案(長春新堿，放線菌素D，環(huán)磷酰胺)或PVB(順鉑，硫酸長春堿和博來霉素)能提高存活率達45%～72%。
(3)胚胎癌(embryonalcarcinoma)：約占卵巢惡性瘤的4%，平均診斷時年齡為14歲，除腹部腫塊外，半數(shù)患者有腹痛，腫瘤表面平滑，最大徑可達10～20cm，雖然鏡下像內(nèi)胚竇瘤，但細(xì)胞不分化，核分裂象，出血和壞死更顯著，無Schiller-Duval小體，臨床上內(nèi)分泌表現(xiàn)的發(fā)生率更高，包括妊娠反應(yīng)陽性，HCG增高，診斷時60%屬Ⅰ期病變，偶為雙側(cè)病變，Ⅰ期病變僅做患側(cè)卵巢和輸卵管切除，存活率可達50%，放療效果不明顯，化療可參照內(nèi)胚竇瘤。
(4)畸胎瘤：是生殖細(xì)胞瘤中最常見的，可分為成熟型(99%)與不成熟型(1%)，成熟型包括：
①典型囊性及實性畸胎瘤，常包括3個胚層;
②單胚層病變包含甲狀腺組織，類癌，神經(jīng)外胚層瘤或甲狀腺類癌(thyroidcarcinoid)，除神經(jīng)外胚層病變外，小兒及青春期的這些腫瘤均屬良性，但有報告惡性變者，未成熟型占小兒惡性卵巢瘤的7.4%，診斷時平均年齡是11～14歲，半數(shù)發(fā)生于月經(jīng)來潮前，除腹部腫塊外，常有腹痛，由于迅速生長及浸潤被膜，故手術(shù)時50%患者的腫瘤已超出卵巢，腫瘤可擴展到腹膜，區(qū)域淋巴結(jié)，肺和肝，如腫瘤破潰則預(yù)后惡劣。典型腫瘤有包膜，最大徑可達15～20cm，切面有囊性及實質(zhì)部分，根據(jù)卵巢腫瘤神經(jīng)上皮的含量又分為不同等級：
0級：僅成熟組織。
1級：主要是成熟組織，有些不成熟成分，一切片僅于1低倍視野見神經(jīng)上皮。
2級：中等量不成熟成分，一切片可見1～3低倍視野神經(jīng)上皮。
3級：多量不成熟成分，一切片可見4低倍視野神經(jīng)上皮。
綜上情況，即根據(jù)神經(jīng)上皮量來判斷不成熟的等級，0級以上判為惡性。如病變在Ⅱ期Ⅱ級以下可僅做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，否則須加化療，用VAC及順鉑以控制局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
(5)惡性混合性生殖細(xì)胞瘤(malignantmixedgermcelltumor)：占小兒及青春期卵巢生殖細(xì)胞瘤的20%及惡性卵巢生殖細(xì)胞瘤的8%，平均診斷時年齡為16歲，40%是月經(jīng)初潮前女孩，術(shù)前須測AFP和HCG，因腫瘤可含內(nèi)胚竇瘤及胚胎癌成分，雙側(cè)病變可多達20%，故手術(shù)時須檢查對側(cè)卵巢。預(yù)后決定于組織結(jié)構(gòu)，存活率約為50%，用化療如長春新堿，放線菌素D，環(huán)磷酰胺，和順鉑，硫酸長春堿，博來霉素可改善預(yù)后。
(6)粒層-卵泡膜細(xì)胞瘤(granulosa-thecacelltumor)：占小兒卵巢瘤的3%，平均診斷時年齡是8歲，60%病兒有性早熟，多為單側(cè)病變，惡性趨向低，做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，放療，化療只用于晚期和復(fù)發(fā)病例。
(7)上皮性腫瘤：罕見于青春期前女孩，病理上又可分為漿液性，黏液性，子宮內(nèi)膜異位(endometriosis)或透明細(xì)胞瘤，表現(xiàn)有不同程度的細(xì)胞形態(tài)可為良性或惡性邊緣直至惡性。

病因

機體因素（54%）：
卵巢瘤在月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、未產(chǎn)的婦女發(fā)病率高，而分娩次數(shù)多，哺乳和口服避孕藥的婦女發(fā)病危險減少。這種“不斷排卵”致癌學(xué)說，認(rèn)為排卵造成卵巢上皮細(xì)胞的損傷，反復(fù)損傷和修復(fù)過程促發(fā)癌變。
遺傳因素（36%）：
是近年來研究的較多的病因之一，多數(shù)病例由常染色體顯性遺傳。母親或姐妹中有一種或兩種癌患者，本人患卵巢惡性腫瘤的危險性是50%。
發(fā)病機制：
1.發(fā)病機制“不斷排卵”致癌學(xué)說：卵巢瘤在月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)晚，未產(chǎn)的婦女發(fā)病率高，而分娩次數(shù)多，哺乳和口服避孕藥的婦女發(fā)病危險減少，這種“不斷排卵”致癌學(xué)說，認(rèn)為排卵造成卵巢上皮細(xì)胞的損傷，反復(fù)損傷和修復(fù)過程促發(fā)癌變。
遺傳因素：是近年來研究的較多的病因之一，多數(shù)病例由常染色體顯性遺傳，近10年，分子基因?qū)W研究有長足進展，Narod等人找到了遺傳性乳腺-卵巢惡性腫瘤(HBOC)綜合征患者癌瘤易感的特異基因在染色體17上,現(xiàn)稱之為BRCA1，最近有人識別出另一個易感基因BRCA1在染色體13上，這兩種基因突變使大多數(shù)上皮性卵巢惡性腫瘤可以遺傳形成，遺傳性卵巢惡性腫瘤主要有三種類：
(1)高?；颊撸阂皇羌易逍月殉矏盒阅[瘤綜合征，如母親或姐妹中有患卵巢惡性腫瘤者,本人屬高危患者。
(2)50%危險性：是乳腺-卵巢惡性腫瘤綜合征，母親或姐妹中有一種或兩種癌患者，本人患卵巢惡性腫瘤的危險性是50%。
(3)是癌家族史者：患卵巢惡性腫瘤，子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌和結(jié)直腸癌的危險均可能增加。
2.病理學(xué)
(1)組織學(xué)分類(表1)：
(2)組織學(xué)分級：由Broder確定的組織學(xué)上未分化的細(xì)胞占0%～25%為G1;未分化細(xì)胞占25%～50%為G2;未分化細(xì)胞>50%為G3。

預(yù)防

（1）大力開展宣傳，提倡高蛋白、高維生素A、C、E飲食，避免高膽固醇飲食。高危婦女避孕宜用口服避孕藥。
（2）30歲以上婦女每年進行一次婦科檢查，高危人群應(yīng)從幼年開始普查，可做B超檢測，常規(guī)檢查胎兒甲種球蛋白。
（3）早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。卵巢囊性腫物直徑大于6cm者應(yīng)手術(shù)切除，并按常規(guī)送病理檢驗。因為良性腫物繼續(xù)生長下去也有惡變的可能。卵巢實性腫物不論大小應(yīng)盡快手術(shù)，術(shù)中進行冰凍切片檢查，決定手術(shù)范圍。盆腔腫物診斷不清或保守治療無效者，應(yīng)及早做腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳腺癌、胃腸癌患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)婦科檢查，并定期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌。

檢查

實驗室檢查
1.腹水細(xì)胞學(xué)檢查下腹髂窩穿刺，如腹水少可經(jīng)后穹隆穿刺，抽腹水查癌細(xì)胞。
2.腫瘤標(biāo)記物測定
(1)CA125：對診斷卵巢上皮性癌有重要參考價值，特別是漿液性囊腺癌，其次是宮內(nèi)膜樣癌，漿液性囊腺癌的檢測陽性率在80%以上，90%以上CA125水平隨病情緩解或惡化而消長，因此還可以作為治療后的監(jiān)測，晚期卵巢癌陽性率高，但Ⅰ期卵巢惡性腫瘤陽性率僅50%，臨床上CA125≥35U/ml為陽性標(biāo)準(zhǔn)，CA125并非特異性，部分婦科非惡性疾病如急性盆腔炎，子宮內(nèi)膜異位癥，盆腹腔結(jié)核，卵巢囊腫，子宮肌瘤及一些非婦科疾病的CA125值也時有升高。
(2)AFP：對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，含內(nèi)胚竇瘤成分的混合瘤，無性細(xì)胞瘤和胚胎瘤，部分未成熟畸胎瘤也可升高，AFP可以作為生殖細(xì)胞瘤治療前后及隨訪的重要標(biāo)記物，正常值<29μg/L。
(3)HCG：原發(fā)性卵巢絨癌成分的生殖細(xì)胞瘤患者血中HCG異常升高，正常非妊娠婦女血清B亞單位的HCG值陰性或<3.1mg/ml。
(4)CEA：有些卵巢惡性腫瘤晚期，特別是黏液性囊腺癌CEA異常升高，但并非卵巢腫瘤的特異性抗原。
(5)LDH：部分卵巢惡性腫瘤血清中LDH升高，特別是無性細(xì)胞瘤常常升高。但并非卵巢腫瘤特異性指標(biāo)。
(6)性激素：粒層細(xì)胞瘤，卵泡膜瘤可產(chǎn)生較高水平雌激素;黃素化時，也可以分泌睪丸素，漿液性，黏液性或纖維上皮瘤有時也可以分泌一定量的雌激素。
3.流式細(xì)胞儀細(xì)胞DNA測定流式細(xì)胞術(shù)(Fcm)方法通過流式細(xì)胞儀分析DNA之方圖了解腫瘤DNA含量，卵巢惡性腫瘤DNA含量與腫瘤的組織學(xué)分類，分級，臨床分期，復(fù)發(fā)及生存率相關(guān)，Khoo對53例Ⅲ期卵巢惡性腫瘤進行Fcm檢查，發(fā)現(xiàn)其中30%腫瘤為DNA二倍體，那些二倍體腫瘤患者生存率(65%)明顯優(yōu)于異二倍體(31%)，Vergote探討290例Ⅰ期上皮性卵巢惡性腫瘤預(yù)后與DNA倍體的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二倍體腫瘤多為Ⅰ期G1，黏液性或?qū)m內(nèi)膜樣癌，而異二倍體腫瘤多為Ⅰc期G3，漿液性或透明細(xì)胞癌，低危組(二倍體腫瘤)無復(fù)發(fā)，而高危組(異二倍體腫瘤)中25%復(fù)發(fā)，Trope等認(rèn)為DNA倍體分析是僅次于組織學(xué)分級的重要預(yù)后指標(biāo)。
影像學(xué)檢查
1.超聲檢查是診斷卵巢腫瘤的重要手段，可以判斷腫瘤大小，部位，質(zhì)地，與子宮的關(guān)系及有無腹水等，良惡性的判斷依經(jīng)驗而定，可達80%～90%，但腫瘤在2cm以下者超聲診斷困難，陰道超聲檢查，特別是陰道彩色多普勒超聲檢查可以顯示腫瘤內(nèi)血流變化，為鑒別良性與惡性提供參考。
2.CT，及MRI檢查對判斷腫瘤大小，質(zhì)地，與盆腔各臟器之間的關(guān)系，特別對盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)增大有一定價值。
3.淋巴管造影可顯示髂脈管和腹主動脈旁淋巴結(jié)及其轉(zhuǎn)移征象，提供術(shù)前估價及淋巴結(jié)清掃術(shù)準(zhǔn)備。
4.必要時選擇以下檢查胃鏡，結(jié)腸鏡：以鑒別原發(fā)性胃腸道原發(fā)癌的卵巢轉(zhuǎn)移癌。
靜脈腎盂造影：
了解腎臟的分泌和排泄功能，泌尿道壓迫和梗阻癥狀。放射免疫顯像：用放射性核素標(biāo)記抗體為腫瘤陽性顯像劑，進行腫瘤定位診斷。腹腔鏡檢查：對臨床難以定性的盆腔腫塊，腹水患者腹腔鏡檢取活檢，取腹水做病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢驗定性及初步臨床分期。

治療

西醫(yī)治療
一、治療
1.手術(shù)治療：
術(shù)前準(zhǔn)備：
（1）術(shù)前雖診斷為良性卵巢腫瘤，開腹后應(yīng)仔細(xì)檢查進一步確定部位、性質(zhì)，以便恰當(dāng)處理。術(shù)中若不能分辨良、惡時，應(yīng)作快速冰凍切片病理檢查。
（2）術(shù)前難以區(qū)別良、惡時，應(yīng)在手術(shù)時以肉眼觀察，作出初步判斷，并探查對側(cè)卵巢是否正常，發(fā)現(xiàn)大體可見的良性腫瘤應(yīng)一并剔除。不能判斷其性質(zhì)，應(yīng)快作冰凍切片病理檢查。
①全面確定分期的剖腹術(shù)(comprehensivestaginglaparotomy)：
A.腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指)。
B.全面探查。
C.腹腔細(xì)胞學(xué)(腹水或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈沖洗液)。
D.大網(wǎng)膜切除。
E.全子宮雙附件切除 闌尾切除。
F.盆腹腔探查及活檢(粘連處、可疑病灶、橫膈、肝、腸漿膜、腸系膜、盆腔側(cè)壁腹膜)。
G.盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)(至腸系膜下動脈水平)。
②再分期手術(shù)(re-staginglapanotomy)：指首次手術(shù)未進行確切分期。也未用藥而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期。McGoWan發(fā)現(xiàn)僅有54%的卵巢癌病人在首次手術(shù)時做了全面手術(shù)分期。Young等人報道最初診斷為早期卵巢癌，再分期手術(shù)時有3%上升。
③腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery)：盡最大努力切除原發(fā)病灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶直徑<2cm。
手術(shù)范圍包括：
A.手術(shù)切口為足夠大的縱形切口。
B.腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。
C.全宮、雙附件和盆腔腫塊切除，卵巢脈管高位結(jié)扎。
D.大網(wǎng)膜切除，注意肝、脾、橫膈、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸窩轉(zhuǎn)移瘤切除或多點活檢。
E.腹主動脈旁和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。
F.闌尾切除和受累的腸管切除及腸吻合或造瘺。
G.盆腔臟器(膀胱或直腸受累)切除。最初手術(shù)徹底程度直接影響化療的有效率和生存期。Griffiths分組對照研究說明理想的(optimal)和亞理想(suboptimal)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后化療的完全有效率(CR)分別為43%和24%。中位生存期分別為36個月和16個月。Ozols和Griffiths等眾多腫瘤專家認(rèn)為盡可能的切除所有可見的腫瘤可提高效果。
④“中間性”或間隔的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(intervalcytoreductivesurgery)：某些晚期卵巢癌估計難以切凈而先用幾個療程(少于6個療程的非全療程)化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？赡艽偈箿p瘤術(shù)易行，但對術(shù)后化療不利，應(yīng)力爭先行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對于瘤體大，固定，有大量腹水者，先行1～2個療程化療，稱先期化療，使腹水減少，腫塊縮小，松動，可提高手術(shù)質(zhì)量。
⑤再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(re-cytoreductivesurgery)：指對殘余瘤或復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)，但如果無有效的二線化療藥物，該手術(shù)價值有限。1995年歐洲的大宗病例分組對照研究，手術(shù)未能達到理想減瘤術(shù)者行3個療程DDP CTX化療后，再行二次減瘤術(shù)。術(shù)后殘余瘤<1cm的生存期41.6個月，>1cm的生存期26.6個月，未行二次減瘤術(shù)者生存期20個月，3組差異顯著。說明再次手術(shù)有一定意義。
⑥二次探查術(shù)(secondlookoperation)：指經(jīng)過理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后1年內(nèi)，又行至少6個療程的化療，經(jīng)臨床體檢及輔助或?qū)嶒炇覚z測(包括CA125等腫瘤標(biāo)記物)均無腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)者再次剖腹探查術(shù)。
A.其目的：為了解腹腔有無癌灶殘存，以便決定是否：
a.停止化療或減少療程數(shù)以達鞏固目的。
b.改變化療方案或治療方法。
c.切除所有癌灶。
B.探查術(shù)內(nèi)容：二次探查術(shù)內(nèi)容包括：
a.全面探查和活檢。
b.腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。
c.盆腔、雙盆壁、結(jié)腸側(cè)溝、膀胱窩、直腸窩、大網(wǎng)膜及骨盆漏斗韌帶根部、腸系膜、腸漿膜、大網(wǎng)膜可疑結(jié)節(jié)及可疑腹膜后淋巴結(jié)等活檢。
目前尚無前瞻性資料顯示二次探查術(shù)有明顯延長患者生存期及減少復(fù)發(fā)率的報告。一些研究已證實，二次探查術(shù)陰性患者中40%～60%復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生，復(fù)發(fā)與腫瘤的臨床分期、細(xì)胞分級和最初手術(shù)的殘瘤范圍有關(guān)。因此不主張常規(guī)用二次探查術(shù)。二次探查術(shù)可選擇性用于某些患者，作為判斷化療效果;或一些CA125升高而臨床未發(fā)現(xiàn)病灶者，尤其那些腫瘤分級G3及初次手術(shù)殘瘤較大的高危(復(fù)發(fā))患者。而交界性腫瘤、Ⅰ期上皮性瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤和性索間質(zhì)瘤不主張二次探查術(shù)。用腹腔鏡行二次探查術(shù)復(fù)發(fā)率高，不能代替二次探查術(shù)。
2.化療：
①適應(yīng)證：化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，必須及時、足量和規(guī)范?；熓鞘中g(shù)療效的保證，兩種方法缺一不可。卵巢惡性腫瘤除ⅠA高分化腫瘤外，其余ⅠB期及ⅠB期以上者，術(shù)后均應(yīng)輔助化療。對ⅠA期病理3級(G3)也應(yīng)考慮化療?；煰熜c初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)殘余瘤大小有關(guān)，殘余瘤越小，療效越好。美國GOG研究中術(shù)后肉眼無殘余瘤者，殘余瘤≤2cm者和殘余瘤>2cm者，化療后4年生存率分別為60%，35%和20%。
②常用的化療藥物：美法侖(L-PAM)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)酰胺(IFO)、塞替派(TSPA)、六甲蜜胺(HMM)、多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)、紫杉醇(Taxol)、放線菌素D(更生霉素)、博萊霉素(BLM)、托布特肯(TPT)、長春新堿(VCR)、依托泊苷(足葉乙甙，Vp-16)、硝卡芥(消瘤芥，CLB)。
③常用化療方案：治療卵巢癌的化療方案較多，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型選擇不同的方案。一般認(rèn)為聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，通常多采用聯(lián)合化療：
A.上皮性卵巢惡性腫瘤(表2)：
B.生殖細(xì)胞腫瘤(表3)：
C.性索間質(zhì)細(xì)胞瘤：常用化療方案有PAC方案，VAC方案和VBP方案。
D.轉(zhuǎn)移性卵巢癌：化療方案使用原發(fā)瘤化療方案。以DDP為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案已被廣泛用于治療卵巢癌，其總的有效率為70%～80%，40%～50%可達臨床完全緩解(CR)，其中的25%無瘤存活達5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作為一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案，而在歐美使用TP方案用于晚期卵巢癌，其有效率最高(表4)。
④化療途徑和期限：化療途徑應(yīng)以全身化療為主(靜脈或口服)，也可配合腹腔化療及動脈插管化療或介入化療。
A.卵巢癌腹化的適應(yīng)證：晚期卵巢癌最初腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時殘存瘤是：顯微鏡下陽性;肉眼殘存瘤最大直徑≤0.5～1cm，腹化作為一線化療之一部分。高危卵巢癌(Ⅰ期，3級;Ⅱ期)：可能在上腹有肉眼看不見的鏡下陽性的病例，腹化作為一線化療一部分。有高危(復(fù)發(fā))卵巢癌(Ⅲ期，3級)病人，但手術(shù)證實，化療完全有效(CR)，腹化作為鞏固化療。一線化療后臨床檢查和腫瘤標(biāo)記物為陰性(化療有效)，二次探查術(shù)發(fā)現(xiàn)：鏡下陽性;肉眼有小殘存瘤，腹化作為二線治療。腹化常用順鉑(DDP)或卡鉑(CBP)，腹內(nèi)濃度比靜脈全身化療濃度大10～20倍，紫杉醇(Taxol)腹化濃度比靜脈全身化療濃度大1000倍，紫杉醇(Taxol)與順鉑(DDP)聯(lián)合腹化安全性已經(jīng)證實。
B.動脈插管化療或介入化療：優(yōu)點是藥物集中在腫瘤血供區(qū)，腫瘤局部藥物濃度較靜脈化療高而副反應(yīng)小，適用于未手術(shù)或化療的晚期切除困難的卵巢癌，一般1～2次化療后手術(shù)，有效率與靜脈化療基本相同。
C.關(guān)于化療的期限：上皮性卵巢癌一般需要6～8個療程，生殖細(xì)胞腫瘤為3～6個療程，療程的多少還與采用的化療方案及劑量有關(guān)。劑量偏小的則需要較多的療程。
3.放療：
僅作為卵巢癌手術(shù)和化療的輔助治療。卵巢癌中無性細(xì)胞瘤放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤屬中度敏感，但放療一般用于晚期復(fù)發(fā)病例，其他類型卵巢癌放療均不夠敏感，對上皮性癌不主張以放療作為主要治療手段。但在Ⅰc期或伴有大量腹水或最初腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)有鏡下殘余瘤或肉眼最小殘余瘤者，可輔以放射性核素腹腔內(nèi)注射以提高療效。體外照射：由于以鉑劑為主的聯(lián)合化療有效率達60%～80%，全腹放療(WAR)作為卵巢癌最初治療已明顯減少，但又因為上皮性卵巢癌化療后復(fù)發(fā)率達2/3，長期療效差，近年WAR有所復(fù)出。最初細(xì)胞減滅術(shù)有最小殘余瘤或無殘余瘤，高危卵巢癌施以WAR有較好生存率，盆腔放療也有減少局部復(fù)發(fā)的作用。WAR劑量為每4～5周25～30Gy，肝臟及腎臟鉛擋防護。卵巢部位的盆腔劑量加至40～50Gy。放療源一般用60Co或直線加速器。目前使用開放野照射(open-fieldirradiation)和移動式條形照射(moving-striptechnique)使腸管放射反應(yīng)輕，時間短，但達到較大生物效應(yīng)。目前采用32p(磷酸鉻)，其半衰期14.2天，穿透力為1.4～3mm。由于穿透距離短，故只能用于細(xì)小散在的粟粒樣病灶。治療應(yīng)在術(shù)后4周開始，先在腹內(nèi)滴入生理鹽水400ml，然后一次注入32P15mCi(毫居里)，最后再滴入生理鹽水600ml，注射完畢后囑病人每15分鐘更換體位1次，使32P腹腔內(nèi)分布均勻。腹腔內(nèi)粘連者禁用，文獻報道該方法合并癥較高，主要為腹痛、腹膜炎，嚴(yán)重合并癥[腸穿孔和(或)腸梗阻]需要手術(shù)
4.各種類型和期別的卵巢惡性腫瘤的處理：①卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤：卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%～15%。主要病理分類為漿液性和黏液性，大約漿液性占所有交界瘤的55%，黏液性占40%，其他少見類型占5%(混合型2%，宮內(nèi)膜樣2%，透明細(xì)胞型和伯侖那瘤約占1%)。交界瘤以Ⅰ期為主，占80%～90%，其中Ⅰ期多為黏液性，而Ⅲ期多為漿液性?；颊甙l(fā)病年齡較輕，平均33～44歲，合并妊娠者占9%。
A.手術(shù)：為交界瘤的最重要、最基本的治療方法，手術(shù)范圍根據(jù)患者的年齡、生育狀況及臨床分期而定。ⅠA期，年輕，有生育要求者：切除患側(cè)附件，對側(cè)卵巢探查、腹腔沖洗液、細(xì)胞學(xué)檢查及腹腔多點活檢，全面分期。年齡大或無生育要求患者或ⅠB、ⅠC期患者：行全宮及雙附件切除，闌尾切除。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：行腫瘤減滅術(shù)，最大可能的切除肉眼所見腫瘤。
B.輔助化療：目前尚無隨機分組對照研究肯定術(shù)后常規(guī)化療有效。輔助化療應(yīng)視期別和手術(shù)情況而定。Ⅰ期：完成單側(cè)附件切除，或全宮、雙附件切除后，尤其細(xì)胞DNA為二倍體腫瘤，可不用化療。Ⅱ期以上：術(shù)后可施正規(guī)化療3～6個療程(方案同卵巢上皮癌)。C.預(yù)后和復(fù)發(fā)：交界瘤惡性度低，預(yù)后好，5年總生存率和無瘤生存率80%～90%。其中Ⅰ期95%～100%。交界瘤復(fù)發(fā)晚，復(fù)發(fā)局限在腹腔，復(fù)發(fā)率10%～15%。復(fù)發(fā)者多為年齡大，臨床晚期，最初手術(shù)有殘余瘤，腹膜假黏液瘤或DNA為異二倍體腫瘤患者。交界瘤復(fù)發(fā)絕大多數(shù)病理形態(tài)仍為交界性，再次手術(shù)效果較好。交界瘤患者多為早期年輕患者，生存率高，術(shù)后雌激素替代療法可以改善患者的生存質(zhì)量，預(yù)防心血管病和骨質(zhì)增生。
②早期卵巢上皮性癌的處理：在新診斷的卵巢癌中約25%為臨床Ⅰ期。其中ⅠA期、ⅠB期，細(xì)胞分化好(G1或G2)，無粘連的卵巢癌不需要任何輔助治療，5年生存率已超過90%;而那些Ⅰc期和細(xì)胞分化不良(G3)或有粘連或透明細(xì)胞類的任何Ⅰ期卵巢癌有30%～40%的復(fù)發(fā)率和25%的5年死亡率。
這些高危(復(fù)發(fā))卵巢癌需要輔助治療。目前輔助治療的意見尚不一致，根據(jù)現(xiàn)有資料考慮如下：
A.手術(shù)：全面確定分期的剖腹術(shù)是完成治療，準(zhǔn)確分期及決定輔助治療的基礎(chǔ)。B.高度選擇保留生育功能的手術(shù)(保留子宮和一側(cè)附件)：應(yīng)嚴(yán)格、慎重對待。
參照以下條件：
a.患者年輕、強烈要求生育。
b.臨床IA期。
c.細(xì)胞分化G1或交界瘤。
d.對側(cè)卵巢外觀正常，活檢陰性。
e.腹腔細(xì)胞學(xué)陰性。
f.高危區(qū)域(子宮直腸窩、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、橫膈、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié))探查活檢或切除組織病理學(xué)檢查陰性。
g.有隨訪條件。
h.完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件。
C.術(shù)后化療：ⅠA和ⅠB期，細(xì)胞分化G1，細(xì)胞DNA二倍體的卵巢癌可不行輔助治療。具備以下1個以上復(fù)發(fā)高危因素的患者術(shù)后應(yīng)給予化療：
a.無精確分期者。
b.透明細(xì)胞癌，移行細(xì)胞癌。
c.細(xì)胞中分化，低分化(G2、G3)。
d.卵巢表面有腫瘤生長(ⅠC期)。
e.腫瘤破裂或包膜不完整(ⅠC期)。
f.腫瘤與盆腔粘連。
g.腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性(ⅠC期)。化療以順鉑(DDP)和環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合化療(PC方案)，以3～4個療程為宜，腹水可用于ⅠC期患者。
D.術(shù)后放療：僅用于有腹水但腹腔無嚴(yán)重粘連者，可使用32P腹腔內(nèi)灌注。
③晚期卵巢癌：由于缺少有效的早期手段，新診斷的卵巢癌70%以上為晚期。手術(shù)和化療是治療晚期卵巢癌缺一不可的基本治療方法。
A.晚期卵巢癌患者只要內(nèi)科條件允許，均應(yīng)施行充分而完全的“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。達到明確診斷，準(zhǔn)確分期，最大限度的切除原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤。手術(shù)殘瘤的大小直接影響術(shù)后化療的有效率，病人的生存期和生存率(表5，6)。
B.有關(guān)Ⅲ期卵巢癌“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”的積極實施已研究肯定，有關(guān)Ⅳ期病人手術(shù)作用目前認(rèn)為只有達到滿意的“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”才能改善生存期(表7)。
C.術(shù)后輔助治療：
a.肉眼無殘瘤或鏡下殘瘤的滿意手術(shù)者行6個療程化療或全腹放療(WAR)。
b.殘瘤≤2cm的滿意手術(shù)者，行6個療程化療(靜脈化療為主，腹化為輔)。
c.不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者可行1～3個療程化療，或部分有效(PR)后，可行“再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。術(shù)后繼續(xù)化療。
D.化療方案：上皮性卵巢癌采用以鉑劑為主的聯(lián)合方案化療，多用PAC、PC方案。晚期卵巢癌如經(jīng)濟條件許可用TP方案，其有效率最高(表8)。總之，以鉑劑為主的化療總有效率達70%～80%，CR率達50%～60%。
E.大劑量化療：當(dāng)前細(xì)胞因子，自身骨髓移植(ABMT)及外周血干細(xì)胞移植(PBSCT)技術(shù)的應(yīng)用，使抗卵巢癌藥物應(yīng)用的劑量大大提高。應(yīng)用非格司亭(G-CSF)和PBSCT比ABMT保證超高劑量化療，并且明顯減少高劑量化療的病發(fā)率和死亡率。20世紀(jì)90年代以來卵巢癌的高劑量、多療程化療，作為一線常規(guī)化療后的鞏固化療或就作為最初的一線化療的報道，說明大劑量化療后要達到長期生存最重要的因素仍是初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性。Murakami和Shinozura臨床研究中，手術(shù)無殘留者高劑量化療的5年生存率達78%～83%，而那些肉眼有殘瘤者僅19%～26%，目前PBPC技術(shù)支持下的高劑量化療作為卵巢癌的常規(guī)一線化療，仍待Ⅱ期臨床試驗結(jié)果。5.惡性生殖細(xì)胞腫瘤：惡性生殖細(xì)胞腫瘤在我國較為常見，約為卵巢癌的15%，而在西方國家不足5%。多為20歲以下少女或幼女。常見以急腹癥(腹疼、腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)、出血)入院。少數(shù)月經(jīng)不規(guī)律，幼女假性性早熟或絕經(jīng)的婦女陰道出血癥狀。惡性生殖細(xì)胞腫瘤主要有未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤和無性細(xì)胞瘤，而胚胎癌、原發(fā)絨癌少見。該組腫瘤為高度惡性腫瘤，但對化療敏感，而未成熟畸胎瘤可向良性逆轉(zhuǎn)，故治療效果有明顯改善。除無性細(xì)胞瘤有10%～15%累及雙側(cè)卵巢外，其余很少雙側(cè)性。因此切除單附件幾乎為青年、幼年及有生育愿望患者的常規(guī)術(shù)式。保留生育功能的手術(shù)的適應(yīng)證基本上不受期別限制，但主張術(shù)中行快速冰凍切片診斷。Ⅰ期者僅切除患側(cè)附件、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者，如子宮和對側(cè)附件正常，可行轉(zhuǎn)移灶切除，大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)切除，保留子宮和對側(cè)卵巢。而絕經(jīng)婦女應(yīng)切除子宮和雙附件。ⅠA期無性細(xì)胞瘤術(shù)后不用化療。晚期惡性生殖細(xì)胞瘤術(shù)后及時化療十分重要，行VBP、BEP、VAC方案，4～6個療程并血清腫瘤標(biāo)記物水平監(jiān)測。6.性索間質(zhì)腫瘤：性索間質(zhì)腫瘤占所有卵巢惡性腫瘤的5%～8%。該腫瘤常有激素刺激癥狀，但同種腫瘤在不同的患者中可產(chǎn)生不同的激素和癥狀，因此每種性索間質(zhì)腫瘤的診斷不以臨床內(nèi)分泌功能及腫瘤分泌的特殊激素而定,則完全根據(jù)腫瘤的病理形態(tài)來確定。多數(shù)性索間質(zhì)腫瘤(如纖維瘤、卵泡膜瘤、支持細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤等)是良性的，應(yīng)按良性瘤處理。
有些低度或潛在惡性的(如顆粒細(xì)胞瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤、環(huán)管狀性索間質(zhì)瘤等)處理方案如下：
①ⅠA年輕患者：可行單側(cè)附件切除或確定分期的剖腹術(shù)。
②ⅠA、ⅠB期已完成生育的婦女行確定分期的剖腹術(shù)。
③ⅠC、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后化療用PAC、BEP或VBP方案，6個療程。
④晚期復(fù)發(fā)：該類腫瘤有晚期復(fù)發(fā)的特點(如顆粒細(xì)胞瘤)應(yīng)長期隨診,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)再切除。
二、復(fù)發(fā)的處理盡管卵巢癌在最初的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，以鉑劑為主的化療臨床有效率達60%～80%，但最終大多數(shù)的病人復(fù)發(fā)。目前對復(fù)發(fā)患者的治療困難，救治措施不是治愈的。因此，治療的目的應(yīng)以改善生命質(zhì)量為主。
(1)再次細(xì)胞減滅術(shù)僅對少數(shù)復(fù)發(fā)較輕的病例有效，多數(shù)只能緩解癥狀(如解除腸梗阻)，難以提高生存率。但對惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)瘤和交界瘤的復(fù)發(fā)，應(yīng)積極再次手術(shù)切除。
(2)對曾用順鉑化療復(fù)發(fā)的患者，可試用依托泊苷(足葉乙甙)、紫杉醇(泰素，Taxol)、米托蒽醌(Mitoxantrone)、異環(huán)酰胺(IFO)、托布特肯(TPT)等，其有效率大約分別為36%，22%，14%，12%和14%。曾用順鉑化療有效，無瘤間期(有效緩解期)超過半年以上患者，可重復(fù)以鉑劑為主的化療。
(3)由于化療的嚴(yán)重反應(yīng)，患者的生命質(zhì)量應(yīng)予考慮，并尊重患者的選擇。如腹水嚴(yán)重的復(fù)發(fā)患者，可用副反應(yīng)較小的腹化，以改善癥狀。
(4)在肝、腎功能有損害和無骨髓轉(zhuǎn)移(ABMT)或無外周血干細(xì)胞移植(PB-SCT)技術(shù)條件下，不給患者大劑量化療。
(5)對放療較敏感的某些生殖細(xì)胞瘤和性索間質(zhì)腫瘤之復(fù)發(fā)瘤在再次切除后可放療，某些局部復(fù)發(fā)的上皮性腫瘤放療可緩解局部癥狀。
三、隨訪和監(jiān)測
(1)病情監(jiān)測：卵巢惡性腫瘤是一種化療敏感，但易復(fù)發(fā)的腫瘤，應(yīng)長期隨訪和監(jiān)測。隨訪和監(jiān)測內(nèi)容如下：
①臨床癥狀、體征、全身和盆腔檢查。
②影像檢查：B超、CT、MRI(有條件者)。
③放射免疫顯像(有條件者)。
④腫瘤標(biāo)記物：CA125、AFP、HCG、CEA。
⑤類固醇激素測定：雌激素、孕激素及雄激素(某些性索間質(zhì)瘤)。
⑥二探術(shù)(如前述)。
⑦術(shù)后隨訪：術(shù)后1年，每月1次;術(shù)后2年，每3個月1次;術(shù)后3年，每6個月1次;3年以上，每年1次。
(2)療效評價：
①復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：
A.盆、腹腔檢查：發(fā)現(xiàn)腫瘤或腹水。
B.胸部檢查：發(fā)現(xiàn)胸腔積液(細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞)或肺部陰影。
C.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)。
D.影像檢查：X線、CT、MRI、B超或核素顯像有陽性發(fā)現(xiàn)。
E.二探術(shù)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，經(jīng)病理證實，腹腔沖洗液瘤細(xì)胞陽性。
②評分標(biāo)準(zhǔn)：
A.手術(shù)時切除腫瘤，臨床已無觀察指標(biāo)。緩解：根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何一項。
B.手術(shù)時未切凈腫塊，臨床仍有觀察指標(biāo)。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失達3個月以上。部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%達3個月以上。
中醫(yī)治療
（以下內(nèi)容僅供參考，星系需要咨詢醫(yī)生）
1.驗方：地鱉蟾蜍湯：地鱉蟲、蟾蜍、大茯苓、豬苓、黨參各15g，白花蛇舌草、苡仁、半枝蓮各18g，三棱、白術(shù)各10g，莪術(shù)12g，甘草3g。水煎3次，分3次服。如無明顯反應(yīng)可連服2—3個月以上。
2.偏方：核桃樹枝30g，紫草根30g，水煎服。
3.食療方：
方1：土茯苓龍葵樹子蛇舌豬肉湯
【用料】
龍葵40g，葵樹子40g，白花蛇舌草40g，土茯苓40g，蜜棗兩個，豬肉240g，細(xì)鹽少許。
【制法】
①將龍葵、葵樹子、白花蛇舌草和土茯苓分別用清水浸透，洗干凈，備用。
②蜜棗、豬肉分別用清水洗干凈，備用。
③將以上材料全部放入瓦煲內(nèi)，加入適量清水，先用猛火煲至水滾，然后改用中火煲2小時左右，以少許細(xì)鹽調(diào)味。
方2：馬鞭苦瓜薏米豬肉湯
【用料】
馬鞭草40g，生薏米80g，苦瓜500g，豬肉240g，蜜棗4個，細(xì)鹽少許。
【制法】
①揀選新鮮苦瓜,切開，去核，切件，洗干凈，備用。
②馬鞭草、生薏米分別用清水浸透，洗干凈，備用。
③豬肉、蜜棗現(xiàn)分別用清水洗干凈，備用。
④瓦煲內(nèi)加入適量清水，先用猛火煲至水滾，然后放入以上全部材料，候水再滾起，改用中火繼續(xù)煲2小時左右，加入少許細(xì)鹽調(diào)味，即可以飲用。預(yù)后小兒卵巢的惡性腫瘤，如惡性畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤若能早期發(fā)現(xiàn)，在沒有局部及遠(yuǎn)處擴散前切除，并配合放療、化療，預(yù)后較好。胚胎性癌預(yù)后最差。

護理

保健
1、在婦科醫(yī)生的指導(dǎo)下，服用補養(yǎng)肝腎，滋補精血的藥物，比如何首烏，熟地，山藥等。
2、多吃水果、蔬菜及其豆制品等富含維生素和植物性雌激素的食物。
3、常喝牛奶，多吃一些包括魚蝦等富含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)的食物。

并發(fā)癥

引起性早熟，可發(fā)生瘤體和蒂部扭轉(zhuǎn)，發(fā)生出血和壞死，可致排尿及排便困難等。