肺大皰

肺大皰

肺大皰是指發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑超過1cm氣腫性肺泡，常發(fā)生在肺氣腫基礎(chǔ)上，一般繼發(fā)于細(xì)小支氣管的炎性病變，如肺炎，肺氣腫和肺結(jié)核，臨床上最常與肺氣腫并存。

發(fā)生機(jī)制與肺氣腫相似但程度較重。

癥狀

因肺大皰的大小，原有肺部病變和并發(fā)癥的不同臨床表現(xiàn)不盡相同，小的肺大皰病人無明顯癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大，胸部叩診有過度回響，呼吸音減弱甚至消失，肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀，巨大肺大皰可使患者感到胸悶，氣短，有的病人因而失去勞動(dòng)力，甚至行動(dòng)亦受到限制，肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，則有突然胸痛，呼吸困難，在有嚴(yán)重張力氣胸的病例，呼吸困難相應(yīng)加重，并可出現(xiàn)紫紺，并出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和類似心絞痛的胸痛，嚴(yán)重肺氣腫并發(fā)肺大皰，則能促使肺原性心臟病的發(fā)生，或是加重肺原性心臟病的發(fā)展。

肺大皰患者常合并有慢性支氣管炎，支氣管哮喘，肺氣腫，臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成后，臨床癥狀進(jìn)一步加重，肺部體征常為肺部合并癥的表現(xiàn)，肺大皰繼發(fā)感染，可引起寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽和咳痰，嚴(yán)重時(shí)發(fā)紺，如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質(zhì)充滿，可使空腔消失，臨床上可能出現(xiàn)經(jīng)治療后感染癥狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不消退的情況。

病因

(一)發(fā)病原因肺大皰是由于肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起，與肺氣腫 的形成機(jī)制相同，但程度較重，氣腫的肺泡直徑超過1cm，發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，常伴有不同的肺部疾病，如慢性支氣管炎 和支氣管哮喘 ，晚期矽肺 或結(jié)節(jié)病 ，也有些肺大皰見于肺和支氣管無疾病的患者，肺大皰繼發(fā)于肺炎 或肺膿腫 者多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的，因有炎性病變，小支氣管粘膜有水腫 ，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大皰。繼發(fā)于肺結(jié)核的則多為單發(fā)，亦無明顯之肺氣腫同時(shí)存在。繼發(fā)于肺氣腫者，常為多發(fā)，除大皰之外，常伴有多數(shù)小皰。

(二)發(fā)病機(jī)制肺大皰的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細(xì)胞組成或僅為纖維性膜，可與多種肺氣腫并存，常見于間隔旁側(cè)或細(xì)葉旁肺氣腫，可伴或不伴炭末沉著，分別見于煤礦工人塵肺和瘢痕組織肺氣腫，肺大皰分為3種病理形態(tài)。Ⅰ型：多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負(fù)壓大，突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連又稱為狹頸肺大皰，因?yàn)橹夤荞：劢M織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留，Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，常規(guī)X線胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。Ⅱ型：在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間，是寬基底部的表淺肺大皰位于肺表層，肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。Ⅲ型：是寬基底部深位肺大皰，結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。當(dāng)肺大皰體積增大時(shí)，周圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位，受壓肺組織在X線胸片上，表現(xiàn)為肺大皰周圍密度增高陰影，以上3型均見于慢性支氣管炎，多與慢性彌漫性阻塞性肺部疾病有關(guān)，小葉中心型肺氣腫不并發(fā)肺大皰，下葉肺大皰常見于有并發(fā)癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。

預(yù)防

呼吸道的護(hù)理尤為重要：術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵(lì)深呼吸，每2小時(shí)翻身拍背1次；做好心理護(hù)理，避免因疼痛或擔(dān)心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰；患者應(yīng)學(xué)會(huì)正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽部，同時(shí)按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出；若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。

檢查

1.胸部X線檢查：肺尖部肺大皰表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細(xì)薄的透亮空腔，可為圓形，橢圓形或較扁的長(zhǎng)方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時(shí)可見到橫貫的間隔，多個(gè)肺大皰靠攏在一起可呈多面狀，一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進(jìn)入，肺底部的肺大皰，在正位胸片上常常不易見到，有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大皰壁如不顯示為連貫的環(huán)狀線條影，很易被誤認(rèn)為幕頂狀胸膜粘連，巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚，附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低，肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，形似局限性氣胸，肺大皰也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸，透視和呼氣相胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺大皰，因呼氣時(shí)氣體滯留使肺大皰體積顯得相對(duì)增大，邊緣更加清楚，斷層對(duì)明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助，并存小葉性肺氣腫時(shí)，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。

2.CT檢查：可發(fā)現(xiàn)胸膜下普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰，而且CT更能清晰地顯示肺大皰的范圍。

3.肺血管造影：可準(zhǔn)確表現(xiàn)肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。

4.放射性核素肺灌注掃描： 利用133氚行肺灌注檢查可以了解肺大皰的通氣與血流灌注情況以反應(yīng)是否與支氣管相通，還能了解肺功能。

治療

治療原則對(duì)于較局限的肺大皰，病人如無明顯癥狀，不必急于考慮外科治療，可隨診觀察，有的病人可因小支氣管阻塞消除，肺大皰也可隨之消失。

無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。小兒肺炎后所產(chǎn)生的肺大皰，在肺炎治愈后也多可自行消失，這類肺大皰一般不需要手術(shù)治療。

肺大皰體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其他病變的患者，手術(shù)切除肺大皰可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。

手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭(zhēng)只做肺大皰切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式引流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。

手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大皰，同時(shí)可使用2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。合并血?dú)庑氐幕颊吲R床癥狀有時(shí)很重，常有胸痛、呼吸困難，同時(shí)也會(huì)有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，在短時(shí)間內(nèi)采取非手術(shù)措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時(shí)，應(yīng)果斷地行開胸探查。

此時(shí)往往有較大的活動(dòng)出血，非手術(shù)治療觀察時(shí)間過長(zhǎng)常常延誤病情，預(yù)后不如手術(shù)止血好。

肺大皰外科治療的原則，是既要解除大泡的壓力，又要盡可能保存有功能的肺組織，不可輕易進(jìn)行肺切除術(shù)。

常用的手術(shù)方法如下：

(一)大皰切除術(shù)：若肺組織無其它病變，應(yīng)采用單純大皰切除。如同時(shí)有小皰存在，則可于其基底部用絲線加以結(jié)扎或 縫合。

(二)肺葉切除：若大皰所在的肺葉肺組織已明顯萎縮或有炎性病變，留之無益，則應(yīng)作肺葉切除。

護(hù)理

經(jīng)常吃柚子和血橙，蓮藕蓮子。

忌食太過油膩的食物。

日常的飲食應(yīng)以清淡為主多食蔬菜水果及豆制品，少食肉食及含脂肪較多的食物，忌食辛辣，戒煙酒。蔬菜以胡蘿卜、西紅柿、絲瓜、鮮藕、竹筍、菠菜、南瓜、黃瓜等為主;水果以柑桔、梨、蘋果、葡萄等為主。

并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血?dú)庑?。

1.自發(fā)性氣胸：肺大皰可以沒有任何癥狀，在突然用力，如劇烈咳嗽，提重物或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時(shí)，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急，心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負(fù)壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進(jìn)入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進(jìn)入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應(yīng)性尚好的，肺萎陷較多，有時(shí)可達(dá)到一側(cè)胸腔的90%，氣體迅速進(jìn)入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴(yán)重，甚至有發(fā)紺，如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫 ，肺纖維化，肺組織長(zhǎng)期慢性感染等病變，肺大皰破裂時(shí)雖然有一部分氣體進(jìn)入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因?yàn)榛颊咴蟹喂δ芤褱p退，癥狀也較重，X線檢查可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則，肺大皰破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負(fù)壓恢復(fù)，肺復(fù)張痊愈。

2.張力性氣胸：若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增高，氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時(shí)，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進(jìn)入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸，張力性氣胸時(shí)患側(cè)肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側(cè)，在健側(cè)肺組織亦被壓縮的同時(shí)心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴(yán)重障礙，患者可出現(xiàn)呼吸困難，脈快，血壓下降，甚至窒息，休克 ，患側(cè)胸廓隆起，多伴有患側(cè)皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位，病情危重，常需要急診處理。

3.自發(fā)性血胸：肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動(dòng)出血，粘連帶中的小動(dòng)脈直徑可達(dá)0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時(shí)胸腔內(nèi)是負(fù)壓，更增加了出血的傾向，另外，由于肺，心臟，膈肌運(yùn)動(dòng)的去纖維化作用，胸腔內(nèi)的血液不凝固，因此出血很難自動(dòng)停止，臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時(shí)，患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液 的拋物線影像，出血迅速時(shí)，短期內(nèi)可以有休克表現(xiàn)。

4.自發(fā)性血?dú)庑兀悍未蟀捈爸車谓M織與胸壁的粘連被撕裂時(shí)，如果粘連帶中有血管破裂，同時(shí)肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血?dú)庑?。近年來，一些學(xué)者指出膈肌活動(dòng)幅度可能在自發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)生中起決定性的作用，在屏氣，用力等劇烈活動(dòng)時(shí)，膈肌活動(dòng)幅度增大，對(duì)胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側(cè)撕裂造成既出血又漏氣的血?dú)庑?，若撕脫在索帶的壁?cè)或中央段，則僅出現(xiàn)血胸，瘦長(zhǎng)型青年膈肌活動(dòng)幅度較大，并因體瘦胸肌多不發(fā)達(dá)，更依賴腹式呼吸，但中年以后腹腔內(nèi)脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動(dòng)，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病，女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低，右肺為3葉，其葉間隙對(duì)猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右膈下尚有肝臟，可能是右側(cè)發(fā)病較少的原因，因此，自發(fā)性血?dú)庑鼗颊哂心挲g輕，男性多于女性，左側(cè)多于右側(cè)，多為瘦長(zhǎng)體型等特點(diǎn)，雙側(cè)自發(fā)性氣胸也時(shí)有發(fā)生，多是左側(cè)先發(fā)，右側(cè)后發(fā)，個(gè)別情況下是雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險(xiǎn)。

5.肺大皰繼發(fā)感染：多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在8級(jí)以上支氣管遠(yuǎn)端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰等感染癥狀，有時(shí)經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間。