心絞痛

心絞痛

心絞痛（angina pectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動或情緒激動時常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。

本病多見于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。

癥狀

多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶，同時可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛：

1.典型心絞痛癥狀

突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達無名指和小指，偶可伴有瀕死感，往往迫使病人立即停止活動，重者還出汗。疼痛歷時1～5分鐘，很少超過15分鐘;休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分鐘內(nèi)(很少超過5分鐘)消失。常在勞累、情緒激動(發(fā)怒、焦急、過度興奮)、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。

2.不典型的心絞痛癥狀

疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感。

病因

心肌供血不足（30%）：

心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要源于冠心病。如果血管中脂肪不斷沉積，就會形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動脈，就會導(dǎo)致其縮窄，進一步減少其對心肌的供血，就形成了冠心病。

冠狀動脈內(nèi)壁斑塊（25%）：

冠狀動脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動脈硬化。一些斑塊比較堅硬而穩(wěn)定，就會導(dǎo)致冠狀動脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會以以下兩種方式引起心絞痛：1.冠狀動脈的固定位置管腔縮窄，進而導(dǎo)致經(jīng)過的血流大大減少;2.形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動脈。

其他因素（10%）：

其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。

預(yù)防

1.控制鹽的攝入

少吃鹽，鹽的主要成分是氯化鈉，長期大量食用氯化鈉，會使血壓升高、血管內(nèi)皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量應(yīng)控制在6克以下。

2.控制脂肪的攝入

少吃脂肪、減少熱量的攝取。高脂飲食會增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血癥是心絞痛的誘因。應(yīng)盡量減少食用油的量，油類也是形成脂肪的重要物質(zhì)。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動物油，每日的總用油量應(yīng)限制在5～8茶匙。

3.避免食用動物內(nèi)臟

動物內(nèi)臟含有豐富的脂肪醇，例如肝、心、腎等。

4.戒煙戒酒

眾所周知，煙酒對人體有害，它不僅誘發(fā)心絞痛，也誘發(fā)急性心肌梗死。

5.多吃富含維生素和膳食纖維的食物

如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，多吃海魚和大豆有益于冠心病的防治。

6.多吃利于改善血管的食物

如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等。

7.避免吃刺激性食物和脹氣食物

如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。

8.注意少食多餐，切忌暴飲暴食

晚餐不宜吃得過飽，以免誘發(fā)急性心肌梗死。

檢查

1.心電圖檢查。

2.心臟X線檢查。

3.放射性核素檢查。

4.冠狀動脈造影。

5.血管內(nèi)超聲顯像檢查。

6.血管鏡檢查。

治療

心絞痛西醫(yī)治療方法

(一)發(fā)作時的治療

1.休息：發(fā)作時立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消除。

2.藥物治療：較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

⑴硝酸甘油(nitroglycerin)：可用0.3～0.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92%的病人有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，病人宜取平臥位，必要時吸氧。

⑵二硝酸異山梨醇(isosorbide dinitrate，消心痛)：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。或用噴霧劑噴入口腔，每次1.25mg，1分鐘見效。

⑶亞硝酸異戊酯(anyl nitrite)：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內(nèi)開始，幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯(octyl nitrite)。

在應(yīng)用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

(二)緩解期的治療

宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應(yīng)過飽;禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負擔(dān);保持適當?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。在初次發(fā)作(初發(fā)型)或發(fā)作加多、加重(惡化型)，或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗塞前奏的病人，應(yīng)予休息一段時間。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。

1.硝酸酯制劑

⑴硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d，每次5～10mg;服后半小時起作用，持續(xù)3～5小時。單硝酸異山梨醇(isosorbide mononitrate)20mg，2次/d。

⑵四硝酸戊四醇酯(pentaery thritol tetranitrate)：口服3～4次/d，每次10～30mg;服后1～1½小時起作用，持續(xù)4～5小時。

⑶長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服后半小時起作用，持續(xù)可達8～12小時，可每8小時服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑(含5～10mg)涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持12～24h。

2.β受體阻滯劑(β阻滯劑)

具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區(qū)小動脈(阻力血管)縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側(cè)支循環(huán)(輸送血管)流入缺血區(qū)。用量要大。不良作用有心室噴血時間延長和心臟容積增加，這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量減少的作用遠超過其不良作用。常用制劑有：

①普萘洛爾(propranolol)3～4次/d，每次10mg，逐步增加劑量，用到100～200mg/d。

②氧烯洛爾(oxprenolol)3次/d，每次20～40mg。

③阿普洛爾(alprenolol)3次/d，每次25～50mg。

④吲哚洛爾(pindolol)3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。

⑤索他洛爾(sotalol)3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。

⑥美托洛爾(metoprolol)50～100mg 2次/d。

⑦阿替洛爾(atenolol)，25～75mg 2次/d。

⑧醋丁洛爾(acebutolol)200～400mg/d。

⑨納多洛爾(nadolol)40～80mg 1次/d等。

β阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應(yīng);②停用β阻滯劑時應(yīng)逐步減量，如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能;③心功能不全，支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。其減慢心律的副作用，限制了劑量的加大。</br>3.鈣通道阻滯劑</br>本類藥物抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗;擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供;擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷;還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：

①維拉帕米(verapamil)80～120mg 3次/d，緩釋劑240～480mg 1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。②硝苯地平(nifedipine)10～20mg 3次/d，亦可舌下含用;緩釋劑30～80mg 1次/d不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。③地爾硫卓(diltiazem)30～90mg 3次/d，緩釋劑90～360mg 1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平(nicardipine)10～20mg 3次/d，尼索地平(nisoldipine)20mg 2次/d，氨氯地平(amlodipine)5～10mg 1次/d，非洛地平(felodipine)5～20mg 1次/d，芐普地爾(bepridil)200～400mg 1次/d等。

治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β阻滯劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滯劑合用時則有過度抑制心臟的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。

4.冠狀動脈擴張劑

能擴張冠狀動脈的血管擴張劑，從理論上說將能增加冠狀動脈的血流，改善心肌的血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴張劑如雙嘧達莫，可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：

①嗎多明(molsidomine)1～2mg 2～3次/d，不良反應(yīng)有頭痛、面紅、胃腸道不適等。②胺碘酮(amiodarone)100～200mg 3次/d，也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動過緩、甲狀腺功能障礙等。③乙氧黃酮(efloxate)30～60mg 2～3次/d。④卡波羅孟(carbocromen)75～150mg 3次/d。⑤奧昔非君(oxyfedrine)8～16mg 3～4次/d。⑥氨茶堿100～200mg 3～4次/d。⑦罌粟堿30～60mg 3次/d等。

(三)其他治療：低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，250～500ml/d，靜脈滴注14～30天為一療程，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作?？鼓齽┤绺嗡亍⑷苎ㄋ幒涂寡“逅幙捎糜谥委煵环€(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑。

(四)外科手術(shù)治療：主要是施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG)，取病人自身的大隱靜脈或內(nèi)乳動脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端，引主動脈的血液以改善該冠狀動脈所供血的心肌的血流量。術(shù)前進行選擇性冠狀動脈造影，了解冠狀動脈病變的程度和范圍，以作制定手術(shù)計劃(包括決定移植血管的根數(shù))的參考。本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病率高的國家中已成為最普遍的擇期性心臟外科手術(shù)，一次手術(shù)可同時作多支旁路移植，認為緩解心絞痛有較好效果。

本手術(shù)適應(yīng)于：①左冠狀動脈主干病變;②穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活;③惡化型心絞痛; ④變異型心絞痛;⑤中間綜合征;⑥梗塞后心絞痛的病人。病人冠狀動脈狹窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠端管腔要暢通和左心室功能較好。

術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達80～90%，且65～85%病人生活質(zhì)量提高。但手術(shù)能否改善心室功能，能否使以后不發(fā)生嚴重心律失常、心力衰竭或心肌梗塞，能否延長病人壽命，都未肯定;加以手術(shù)本身可并發(fā)心肌梗塞，術(shù)后移植的血管可栓塞。因此，似應(yīng)從嚴掌握手術(shù)的適應(yīng)證。其中左冠狀動脈主干病變或右冠狀動脈完全阻塞兼有左冠狀動脈前降支70%以上阻塞的病人，一般認為施行手術(shù)可延長其壽命，手術(shù)指征最強。

(五)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)：用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動脈送到冠狀動脈，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進入狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之擴張，在有指征的病人中可代替外科手術(shù)治療而收到同樣的效果。理想的指征為：

①心絞痛病程(<1年)藥物治療效果不佳病人失健;

②1支冠狀動脈病變，且病變在近端、無鈣化或痙攣;

③有心肌缺血的客觀④證據(jù)病人有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán)。施行本術(shù)如不成功需作緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。近年對多支冠狀動脈病變、心肌梗塞后再出現(xiàn)心絞痛亦用本法治療，但有左冠狀動脈主干病變者則屬禁忌。本手術(shù)即時成功率在90%左右，但術(shù)后3～6個月內(nèi)，25%～35%病人再發(fā)生狹窄。

(六)其他冠狀動脈介入性治療：由于PTCA有較高的術(shù)后再狹窄發(fā)生率，近來采用一些其他成形方法如激光冠狀動脈成形術(shù)(PTCLA)、冠狀動脈斑塊旋切術(shù)(coronary atherectomy)、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)(coronary rotablation)、冠狀動脈內(nèi)支架(intracoronary stent)安置等，期望降低再狹窄發(fā)生率。初步結(jié)果顯示除后者外，其他方法未能使之降低。

(七)運動鍛煉療法：謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量，改善癥狀。

預(yù)后

大多數(shù)病人，尤其是穩(wěn)定型心絞痛病人，經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失，充分的側(cè)支循環(huán)建立后可長時間不發(fā)作疼痛，初發(fā)型心絞痛，惡化型心絞痛，臥位型心絞痛，變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分，可能發(fā)生心肌梗塞，故又有人稱之為“梗塞前心絞痛”。

關(guān)于心絞痛發(fā)病原理至今尚無定論，對其爭議可追溯到本世紀初，COLBECK于80多年前提出心肌缺血的疼痛是由于心室壁的牽張所致(即機械假說)，20年后，LEWIS則認為疼痛與心肌局部釋放的某些物質(zhì)有關(guān)(即化學(xué)假說)，這兩派學(xué)說爭論了數(shù)十年，現(xiàn)在看來機械假說已不太可能解釋心絞痛，相反，化學(xué)假說卻得到了實驗的證實，實驗證明，心肌缺血缺氧所產(chǎn)生的致痛物質(zhì)有腺苷，乳酸，鉀離子，氫離子和血漿激肽類等，心臟的感受器主要是交感神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢在內(nèi)臟器官上的分布數(shù)量遠不如軀體感受器，主要分布在小冠狀動脈的近端，當心肌發(fā)生缺血缺氧時，局部產(chǎn)生的代謝致痛物質(zhì)刺激這些感受器，引發(fā)痛覺的神經(jīng)沖動，通過第1-4胸交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)到相應(yīng)的脊髓節(jié)段，經(jīng)傳入神經(jīng)傳至大腦皮層而產(chǎn)生疼痛，因內(nèi)臟產(chǎn)生的痛覺常反映在脊髓相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，所以在心絞痛時反映出來的常是胸前區(qū)疼痛，主要位于胸骨后或心前區(qū)，并向左肩及左前臂放射，以此類推，可以解釋心絞痛的眾多不同類型。

護理

心絞痛患者宜食

1.多吃富含維生素和膳食纖維的食物。如新鮮蔬菜、水果、粗糧等;

2.多吃海魚和大豆有益于冠心病的防治;

3.平時可多吃食用有利于降血糖和改善冠心病癥狀的食物，如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等食物;

4.可吃些丹參、靈芝等中藥，喝些護心養(yǎng)心的茶。

心絞痛患者忌食

1.脂肪餐

大量、長期食用高脂食物如油條、肥肉等，可導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化，冠脈管腔變窄，心肌缺血缺氧，從而誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作。

2.飲酒

長期酗酒者是冠心病的發(fā)病誘因。飲酒后酒中乙醇等成分進入血液，可使心跳加快、血壓升高、冠脈痙攣、心肌耗氧量增加，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。

3.辛辣刺激性食物

辣椒、生姜、大蔥、大蒜、蜀椒等辛辣食物，性味辛溫燥烈，食用后經(jīng)吸收進人血液，可使心跳加快，加重心肌缺血缺氧，誘發(fā)心絞痛患者發(fā)病。

4.富含膽固醇的食物。

5.動物的腦子、骨髓、肝肌及其他內(nèi)臟和蛋黃、少數(shù)魚類(如墨魚、魷魚等)及貝殼類(如蚌、蟶、蜆、蟹黃等)、魚子，均富含膽固醇，經(jīng)常食用，可升高血漿中膽固醇，引起或加重冠心病。

6.濃茶和濃咖啡

濃茶和濃咖啡中所含的大量茶堿和咖啡因可興奮中樞神經(jīng)、心血管，從而引起心跳加快、心律失常，使心肌耗氧量增加，易引起心絞痛。

7.血管收縮藥

腎上腺素類藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺等收縮血管，可導(dǎo)致心臟缺血。冠心病患者血管腔變窄，血流量減少，因此慎用血管收縮藥對防止血流減少是很有意義的。

8.補益藥物

人參、黃芪、十全大補丸等補益類藥物用后易加重心絞痛發(fā)作的癥狀，不利于本病的治療。

并發(fā)癥