小兒白血病

小兒白血病

白血病(Leukemia)是造血干細胞增殖分化異常而引起的惡性增殖性疾病，兒童白血病是小兒惡性腫瘤中最多見的一種，是5歲以上小兒死亡的主要原因之一。
急性白血病每年發(fā)病率約占人口的5/10萬，北京地區(qū)約占2.8/10萬。
國內(nèi)外一些資料表明，白血病的發(fā)生率有逐年增多的趨勢。

癥狀

1.起病 小兒急性白血病半數(shù)以上病例急性發(fā)病，初期主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，病程拖延后器官受浸潤的癥狀體征越來越明顯。
少數(shù)病兒緩慢起病，表現(xiàn)為乏力、納差、精神不振，面色蒼白日趨明顯，并出現(xiàn)輕微出血現(xiàn)象，此時多能確診。
2.貧血 貧血出現(xiàn)早且進行性加重，多為正細胞正色素性，表現(xiàn)為進行性皮膚黏膜蒼白、易倦、虛弱、活動后氣促等，年長兒可訴頭昏、頭痛、心悸、耳鳴。
貧血主要由于紅細胞生成受抑，此外骨髓內(nèi)紅細胞無效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。
3.出血 大部分急白病兒有不同程度的出血，癥狀以鼻出血、牙齦出血及皮膚紫癜最常見。
輕者僅見下肢少量瘀點、瘀斑和少量鼻出血;重者可見全身廣泛出血，皮膚大片瘀斑、鼻出血、牙齦出血、尿血等，呼吸、消化道出血和顱內(nèi)出血?？芍旅?br />通常AML較ALL出血為重，尤其是M3的治療初期易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血而致命。
血小板的質和量的改變是出血的重要原因，肝臟受浸潤后Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ因子生成不足、毛細血管受損后通透性增加均可加重出血。

病因

遺傳因素（30%）：
某些先天性疾病易并發(fā)白血病，如先天性愚型，Bloom綜合征，F(xiàn)anconi貧血，Ataxia telangiectasis約10%～50%可并發(fā)急性白血病，同卵孿生兒中的一個如發(fā)生白血病，另一個發(fā)生白血病的可能性為1/4。
電離輻射因素（25%）：
1945年日本廣島，長崎兩地原子彈爆炸后接觸射線的幸存者白血病發(fā)生率高于其他地區(qū)5倍，無論是全身或局部大劑量照射均可增加發(fā)生白血病的危險性，其潛伏期為2～16年，尤其是照射后5～10年是最危險時期，與照射劑量有關，與年齡無關，母親接受放射治療和小兒在宮內(nèi)時接受X線診斷可能對胎兒有一定影響，有報告兒童白血病的病因可直接追溯父親受輻射影響，據(jù)認為父親的泌尿生殖器官和精子受到輻射的損害，有可能導致下一代的癌變。
化學因素（15%）：
已知一些化學致癌物質能引起腫瘤，如苯及其衍生物，藥物中有環(huán)磷酰胺，氯霉素，保泰松等可增加并發(fā)白血病的危險性，現(xiàn)有數(shù)篇報告乙雙嗎啉引致繼發(fā)白血病，此外有些農(nóng)藥，亞硝胺類，砷劑，含鉛的油漆，焊料等對成年男性的精子有影響，并可遺傳給下代，有報告父親吸煙的孩子比雙親均不吸煙的孩子患白血病，淋巴瘤等的危險性高20%。
病毒因素（20%）：
病毒對某些動物的致癌作用及致白血病作用已得到證實，在人類已證實，成人T細胞白血病病毒(HTLV)可引起成人T淋巴細胞白血病，在小兒白血病尚未證實有特異病毒感染所致，已知兒童Burkitt淋巴瘤與EB病毒感染有關，總之，白血病的造血干細胞紊亂病因是多因素的，有外因有內(nèi)因，內(nèi)外因相互作用，外因有理化，病毒等，內(nèi)因有染色體改變，DNA修復異常，免疫功能失衡等，盡管在先天性綜合征中白血病發(fā)生率增高，但多數(shù)白血病可能是后天獲得性的，有關白血病的確切病因，人們還在不斷努力探索研究中。
發(fā)病機制1.發(fā)病機制 目前研究結果認為白血病發(fā)病機制與下列機制有關：
(1)造血干細胞增殖調(diào)節(jié)異常：
白血病干細胞增殖與各系血細胞增殖不成比例，無調(diào)控制約關系，細胞增殖不穩(wěn)定，釋放無規(guī)律，急性白血病細胞集落僅生成較小的叢，而且對CSF反應異常，已知慢性粒細胞白血病是多能干細胞病變。
(2)多能干細胞或祖細胞分化成熟障礙：
急性白血病的基本病理改變是原始和早幼細胞的大量堆積，它們不能分化成熟為正常細胞，某些促誘導劑可促進白血病細胞成熟分化，如臨床上應用小劑量阿糖胞苷或維A酸等，促使早幼粒細胞白血病患者獲得緩解。
(3)癌基因活化：
近年來通過分子遺傳學研究證實，人類腫瘤與癌基因有著密切的關系，幾乎所有白血病患者均有c-myc或Ha-ras基因表達，急性白血病和慢性急變時c-myc基因表達增高，急性髓性白血病N-ras活性明顯增高，早幼粒及其他急性髓性白血病復發(fā)時c-myc基因擴增數(shù)十倍等，癌基因活化一般通過3條途徑即點突變(原癌基因在編碼順序的特定位置上，一個核苷酸發(fā)生突變，使相應一個氨基酸發(fā)生變化)，擴增(某些癌基因在原來染色體上復制多個拷貝，結果基因產(chǎn)物增加，導致細胞功能異常)和易位(癌基因在原處正常位置轉移到其他染色體上，使其靜止的原癌基因變?yōu)榛罨陌┗?。
2.分類和分型(1)按白血病細胞分化程度及病理分類：
①急性白血?。?br />小兒期多見，自然病程約半年， ②慢性白血病：
小兒期少見，自然病程>1年。
(2)按細胞克隆起源分類：
①急性淋巴細胞白血病(急淋，ALL)， ②急性非淋巴細胞白血病(急非淋，ANLL)或稱急性髓性白血病(AML)， ③特殊類型白血病：
嗜酸性粒細胞白血病，嗜堿性粒細胞白血病，組織嗜堿細胞(肥大細胞白血病)，多毛細胞白血病，淋巴瘤白血病，漿細胞白血病，雜合型白血病，難分型(未分化型)白血病等。
(3)按FAB(法，美，英協(xié)作組)分型：
①ALL：
L1，L2，L3型：
A.L1型：
以小原淋巴細胞為主(>75%)細胞直徑<12µm，核圓形，核仁不明顯，核染色質較粗，胞漿較少， B.L2型：
大原淋巴細胞較L1多(>25%)，細胞直徑>12µm，核形不規(guī)整，可有折疊，核仁大而明顯，核染色質疏松，胞漿豐富， C.L3型：
以有空泡的大原淋巴細胞為主，細胞大小一致，核染色質呈細點狀，核型較規(guī)則，核仁1個或多個，明顯，胞漿常呈蜂窩狀，似Burkitt淋巴瘤細胞， ②ANLL：
ML～M7型：
A.原粒細胞白血病未分化型(ML)：
骨髓中原粒細胞≥90，早幼粒細胞很少，中幼粒細胞以下階段不見或罕見， B.原粒細胞白血病部分分化型(M2)：
又分為M2a：
原粒細胞30%～90%，單核細胞<20%，早幼粒細胞以下階段>10%;M2b：
骨髓中異常的原始及早幼粒細胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細胞(胞核常有核仁，有明顯核漿發(fā)育不平衡)>30%， C.顆粒增多的早幼粒細胞白血病(M4)：
骨髓中顆粒增多的早幼粒細胞>30 %，依顆粒大小又分為：
粗顆粒型(M3a);細顆粒型(M3b)， D.粒-單核細胞白血病(M4)：
又分為四亞型：
M4a：
原粒及早幼粒細胞增生為主，原，幼單核細胞及單核細胞>20%;M4b：
原，幼單核細胞增生為主，原粒及早幼粒細胞>20%，M4c原始細胞既具粒系又具單核系特征，此類細胞>30%，M4EO：
除上述特點外，有嗜酸顆粒粗大，著色較深的嗜酸粒細胞，占30%～50%， E.單核細胞白血病(M5)：
又分為未分化型(M54)：
骨髓中原單核細胞≥80%;部分分化型(M5b)：
骨髓中原單核細胞<80%，原單及幼單核細胞>30%， F.紅白血病(M6)：
骨髓中紅系細胞≥50%，常有形態(tài)異常，非紅系原始細胞>30%， G.巨核細胞白血病(M7)：
骨髓中原巨核細胞≥30%，原巨核細胞經(jīng)電鏡或單克隆抗體證實，注：
ML～M5骨髓細胞計數(shù)時要除外紅系細胞，即作非紅系細胞計數(shù)。
(4)按白血病細胞免疫學分型：
ALL根據(jù)起源的細胞不同分為二大類，即非T細胞型和T細胞型，非T細胞ALL實際是B淋巴細胞起源，也稱為B系ALL，根據(jù)白血病細胞所表達的B系或T系分化抗原(CD)再將兩型ALL分為若干亞型。
ANLL的免疫分型工作起步比ALL晚，尚需累積更多的資料進行研究探索，對于形態(tài)學難以確定類型的急性白血病，免疫表型的檢測可以提供鑒別依據(jù)。
(5)細胞遺傳學分型：
ALL的細胞遺傳學改變主要包括染色體數(shù)目和結構的改變，其數(shù)目的改變有以下5種類型：
①數(shù)目大于50個的為高數(shù)超二倍體，多發(fā)生于CDL0( )的B系ALL，一般預后較好。
②數(shù)目為47～49個的為低數(shù)超二倍體，預后次之。
③假二倍體，數(shù)目雖為46個，但有結構異常，如易位，多見于pre-B-ALL，預后不好。
④二倍體，目前的檢查方法沒有發(fā)現(xiàn)結構異常，T-ALL多見此型。
⑤亞二倍體，有的為近單倍體，ALL此型很少，預后很差。
染色體結構改變以易位最多，有隨機和非隨機易位，特異的易位與細胞的免疫表型有一定關系，T-ALL：
t(10；14)，t(11；14)，t(8；14)，t(1；14)，inv(14)，B-ALL：
t(8；14)，t(8；22)，t(2；8)，t(11；14)，t(9；22)t(7；12)，dic(9；12)，Pre-B-ALL：
t(1；19)，t(9；22)，C-ALL：
t(9；22)，6q，t/del(12p)。
染色體易位是預后不良的因素，ALL若有t(9；22)，t(8；14)，t(4；11)則預后差，t(4；11)多出現(xiàn)于嬰兒白血病，其中包括ALL和AML的M4型或雜合型白血病。
ANLL的染色體改變與許多臨床特征有關，ML：
t(9；22)，inv(3)，M2：
t(8；21)，t(9；22)，t(6；9)，t/del(12)，M3：
t(15；17)，M4：
t(8；21)，5q inv(3)，t/del(11)，M4E0：
inv(16)，del(16)，M5a：
t(11q)，M5b：
t(3；16)，M6：
t(3；5)，M7：
inv(3)。
(6)按臨床分型：
ALL可分為標危急淋(SR-ALL)和高危急淋(HR-ALL)，評分標準見表4，<3分為標危，>3分為高危。
(7)MIC分型：
國際上將急性白血病的形態(tài)學分型，免疫學分型和細胞遺傳學分型結合起來稱為MIC分型，這樣能更準確地反映白血病的生物學特性，指導臨床診治。

預防

1.避免接觸有害因素，孕婦和小兒均應避免接觸有害化學物質，電離輻射等引起白血病的因素，接觸毒物或放射性物質時，應加強各種防護措施;避免環(huán)境污染，尤其是室內(nèi)環(huán)境污染，注意合理用藥，慎用細胞毒藥物等。
2.大力開展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病，做好預防接種。
3.做好優(yōu)生工作，防止某些先天性疾病，如21-三體，范可尼貧血 等，加強體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結合，增強機體抵抗力。

檢查

1.血象急白患兒血象通常表現(xiàn)為血小板計數(shù)(BPC)降低，血紅蛋白(Hb)降低，貧血一般為正細胞正色素性，白細胞總數(shù)高低不一，白細胞計數(shù)(WBC)約半數(shù)以上增高，余可正常或降低，白細胞升高者外周血中易見到白血病細胞，是診斷白血病的有力證據(jù)，白細胞降低者血中不易見到白血病細胞，又稱為非白血性白血病(aleukemic leukemia)，血小板常減少，有報告1024例ALL患兒的血象如下：
(1)白細胞：
<10×109/L者占34%，(10～24)×109/L占25%，(25～49)×109/L占22%，>50×109/L者占19%。
(2)Hb水平：
<70g/L占44%，70～110g/L占43%，>110g/L占14%。
(3)BPC：
≤20×109/L占29%，(20～49)×109/L占23%，(50～99)×109/L占20%，≥100×109/L占29%。
2.骨髓象 初診急白患兒的骨髓象絕大部分增生明顯活躍或極度活躍，少數(shù)病例顯示增生低下稱為低增生性白血病，后者預后較佳，至今為止骨髓象仍是診斷急白的最確切依據(jù)，其中原始加幼稚細胞的比例≥30%方可診斷，ANLL還要去掉紅系再計算這個比例，由于骨髓中正常造血細胞的分化成熟障礙，代之而起的是大量停滯于某個階段的白血病細胞，因之出現(xiàn)成熟過程中的一至多個階段缺如，稱為“裂孔”現(xiàn)象，AML中尤其是原幼粒細胞中，?？梢姷桨魻畹腁uer小體，在與ALL的鑒別中有一定價值，近年發(fā)現(xiàn)3，3-二基聯(lián)苯胺染色的AML細胞中可見到棒狀或紡錘形phi小體，50%以上的急粒中可檢出，有助于鑒別診斷。
3.糖皮質激素受體(glucocorticoid receptor，GCR)測定 幾乎所有ALL的誘導緩解治療均采用了糖皮質激素，但是治療結果并不一致，研究發(fā)現(xiàn)白血病細胞膜上的GCR數(shù)與其對糖皮質激素的敏感度有很大關系，也與預后有很大關系，常用的方法有受體放射配基結合分析法等。
4.其他 白血病的免疫學，細胞化學，細胞遺傳學檢查前已述及，透射電鏡等的使用可幫助診斷M7和急性未分化性白血病，末端脫氧核苷酸轉移酶(terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT)在B-ALL和AML中明顯減低，在T-ALL，C-ALL Pre-B-ALL中均明顯增高，因而有一定鑒別意義，X線表現(xiàn)：
急白的X線多為非特異性，胸片常有肺門淋巴結腫大，白血病浸潤肺時可見斑狀影，T-ALL常有縱隔腫塊影，骨X線常顯示骨質疏松和脫鈣，有時有局灶性溶骨和層狀骨膜反應征，長骨干骨骺端出現(xiàn)密度降低的橫紋帶稱為白血病線。

治療

(一)治療1.一般治療及支持療法 (1)加強護理，臥床休息。
(2)作好保護性隔離：
應與有感染的患者隔離，對粒細胞缺乏的患兒，力爭創(chuàng)造條件給予單間病房或層流病室。
(3)積極防治繼發(fā)感染：
堅持口腔，會陰部及皮膚清潔護理，當粒細胞≤0.5×109/L時應給予廣譜抗生素預防感染，一般多主張自化療開展即長期口服甲氧芐啶(復方新諾明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，預防卡肺囊蟲肺炎，已有感染癥狀時應送細菌培養(yǎng)后選用恰當?shù)目股兀瑢ο勒婢∵x用制霉菌素(制真菌素)，克霉唑等，接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天，對合并水痘或帶狀皰疹患兒應停用皮質激素，給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3～5天或給予阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)治療。
(4)尿酸腎病的防治：
①對白細胞數(shù)極高的患兒在化療開始前應給予“水化”，“堿化”，即：
供給充分液量每天2000～3000ml/m2;靜注或口服，以維持尿量每小時>100ml/m2， ②堿化尿液：
碳酸氫鈉靜滴或口服，保持尿pH>7.0。
(5)輸血或成分輸血：
糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細胞，使血紅蛋白達70～80g/L，血小板過低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U(400ml全血中所獲血小板為1U)，最好使血小板維持在30×109/L以上，粒細胞過低，可考慮輸濃縮白細胞，因粒細胞壽命僅數(shù)小時，療效不確切，目前對此多持否定態(tài)度，認為粒細胞含有白細胞抗原，受者會產(chǎn)生抗白細胞抗體，最好粒細胞懸液經(jīng)過15Gy射線照射后再用。
2.化學藥物療法為白血病的主要療法。
(1)化療的主要原則：
聯(lián)合，足量，按型，間歇，長期，①聯(lián)合用藥：
協(xié)同增效，減少復發(fā)，可提高緩解率和長期存活率，②足量給藥：
在誘導治療階段足夠大量的投藥，盡可能多的殺滅白血病細胞，使骨髓迅速達到抑制狀態(tài)，對以后減少復發(fā)極為重要，③按型治療：
白血病是一組異質性疾病，不同類型的白血病在治療方案上有所不同，應按型施治，④間歇化療：
兩療程之間應有間歇，以利正常血細胞再生，并使處于G0期白血病細胞進入增殖循環(huán)，在下次化療中易被殺死，⑤長期治療：
防止復發(fā)，提高長期生存率。
(2)化療的基本程序：
在長達數(shù)年的化療中，可歸納為兩大基本程序：
①誘導緩解治療(包括誘導分化治療)：
即用幾種不同的藥物聯(lián)合，足量用藥，盡可能多的殺滅白血病細胞，力爭在較短時間內(nèi)(一般4周)使病人盡快達到完全緩解，骨髓原始細胞降至<0.05，②緩解后治療：
A.鞏固治療：
在確診急性白血病時，體內(nèi)白血病細胞數(shù)約為1012，鞏固治療的目的在于繼續(xù)殺滅白血病細胞，否則極易復發(fā)，此階段可選用誘導階段未用過的藥物，也可選用與誘導治療相同的方案，仍采用足量聯(lián)合用藥，B.髓外白血病預防：
由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸存在血腦屏障和血睪屏障，一般常規(guī)劑量化療不易通過屏障發(fā)揮防治作用，故應在治療過程中定期采用大劑量藥物和定期鞘內(nèi)注射藥物來預防，C.維持治療：
經(jīng)過誘導及鞏固治療后體內(nèi)仍存在白血病細胞，此階段治療目的在于力爭徹底消滅白血病細胞，使病人獲得長期緩解，以致治愈，一般采用幾種藥物輪流序貫使用，以防耐藥，D.強化治療：
在維持治療過程中，定期插入較強的化療方案，來提高維持治療的療效。
3.骨髓移植此療法不僅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。
4.小兒急性白血病療效標準1982年11月，成都全國小兒血液病座談會制訂。
(1)完全緩解(CR)：
①臨床：
無貧血，出血及白血病細胞浸潤表現(xiàn)，②血象：
Hb≥90g/L，白細胞≥4×109/L，分類無幼稚細胞，血小板≥100×109/L，③骨髓象：
原+早幼(幼稚)≤5%，紅細胞系及巨核細胞系正常。
(2)部分緩解(PR)：
以上3項中有1項或2項未達CR標準，骨髓象中原早幼(幼稚)細胞≤20%。
(3)未緩解(NR)：
以上3項均未達到CR標準，骨髓象中原+早幼(幼稚)細胞>20%，包括無效者，分析療效時，凡治療不足2個療程者(急淋為2周，急非淋為4周)不予統(tǒng)計，完全緩解時間從治療后CR時算起。
(4)持續(xù)完全緩解(CCR)：
是指經(jīng)治療達到CR后從未復發(fā)。
(5)長期存活：
自白血病確診之日算起，存活時間包括無病或帶病生存，(6)臨床治愈：
指停止化學治療5年或無病生存達10年者。
5.高危急淋化療1)誘導緩解化療(4周)：
①方案1：
VDLP長春新堿(VCR)每次1.5mg/m2，靜注每周1次(第1，8，15，22天)，共4周，潑尼松(Pred)每天60mg/m2，口服，第1～28天，柔紅霉素(DNR)每天20～30mg/m2，靜滴每周1次(第1，8，15，22天)，或連用3天(第1～3天)，門冬酰胺酶(L-ASP)每次6000～1萬U/m2，靜滴或肌注，于第1～15天內(nèi)給10次，或隔天1次共用10次，②方案2：
CODP門冬酰胺酶(L-ASP)(即VDLP環(huán)磷酰胺)，長春新堿(VCR)，潑尼松(Pred)同上，柔紅霉素(DNR)每天30～40mg/m2，靜滴共2天(第1，2天)，環(huán)磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，靜滴第1天，門冬酰胺酶(L-ASP)劑量同方案1，靜滴或肌注，于第15～28天內(nèi)，共給10次，③誘導緩解化療注意事項：
A.診斷時外周血白細胞過高(>100×109/L)，宜先用較緩和化療方案(如VP方案)1周左右，并同時口服。
B.若患兒合并嚴重感染，應先用有效抗感染藥物治療數(shù)天，待感染好轉再開始化療，或酌情先用較緩和VP方案化療，待感染基本控制后再改用強烈誘導化療方案，C.門冬酰胺酶(L-ASP)可引起過敏反應，用前須作皮膚過敏試驗，治療期間要吃低脂肪飲食，防止出血性胰腺炎發(fā)生，D.要密切觀察血象改變，加強支持療法，E.應在正規(guī)誘導化療后第2，4周作骨穿檢查，如第4周仍未達到CR，要考慮更換方案。
(2)鞏固治療(4周)：
采用CAT方案：
環(huán)磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，靜滴第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天75～100mg/m2，分2次肌注，第1～4天及第8～11天，硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2口服，第1～21天。
(3)髓外白血病預防：
①三聯(lián)鞘注：
于誘導治療期間每周鞘注1次，鞏固及早期強化治療期間各鞘注1次，鞘注藥物及劑量見表7，②HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法：
于鞏固治療休息1～3周后，如中性粒細胞絕對值(ANC)>1.0×109/L，血小板(plt)>100×109/L，尿常規(guī)及肝，腎功能正常者開始治療，每10天為一療程，共3個療程，每療程甲氨蝶呤(MTX)3.0g/m2，1/6量(不超過500mg/次)作為突擊量在30～60min內(nèi)快速靜脈滴入，余量于12～24h內(nèi)勻速滴入，于突擊量甲氨蝶呤(MTX)滴入后，行三聯(lián)鞘注1次，滴注甲氨蝶呤(MTX)開始后第25～36小時(即輸完后12h)用四氫葉酸鈣解救，首次60mg/m2，以后24mg/m2，每12小時1次，共6～8次，為預防腎毒性，治療期間需“堿化”，“水化”，即治療前后3天口服碳酸氫鈉1g，3次/d，使尿pH>7，必要時治療當天給5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，靜點，用大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)當天及后3天需“水化”(每天2000～3000ml/m2)，大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)治療期間同步用VP方案，有大量胸腔積液及腹水者不應用大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)治療，③顱腦放療：
用于3歲以上患兒，于CR后6個月開始，作大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)療法后3個月內(nèi)不進行顱腦放療，總劑量18Gy，分15次于3周內(nèi)完成，同時每周鞘注1次，放療期間口服硫鳥嘌呤(6-TG)(或巰嘌呤)和甲氨蝶呤(MTX)，或用VP方案。
(4)早期強化治療(4周)：
①強化方案1：
用VDLP4周或VDLP2周，然后繼用替尼泊苷(VM-26，鬼臼噻吩甙)阿糖胞苷(Ara-C)2周，具體用法：
替尼泊苷(VM-26)160mg/m210%葡萄糖液500ml/m2，靜滴4h，繼給阿糖胞苷(Ara-C)200～300mg/m2靜滴1h，每周1～2次，②強化方案2：
COAP2個療程，VP同上，環(huán)磷酰胺(CTX)600～800mg/m2靜滴，第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，分2次肌注，第1～7天，待血象恢復后再用第2療程。
(5)維持及加強治療：
①維持用藥：
硫鳥嘌呤(6-TG)(或硫嘌呤)每天75mg/m2，持續(xù)口服，甲氨蝶呤(MTX)20～40mg/m2，靜注或口服，每周1次，連用4周，休息1周，再用4周后再休息1周，如此反復循環(huán)，遇強化治療時暫停，②加強治療(又稱小強化)：
每隔10～12周用COAP強化1療程，或用VCP2周(VP環(huán)磷酰胺)，③加強強化治療(又稱大強化)：
維持治療期間每年第6個月用VDP依托泊苷(VP-16，表鬼臼甲基甙)1個療程[VP同前，DNR每天20～30mg/m2靜滴，連用2～3天，依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2靜滴，連用2～3天]，每年第12個月用替尼泊苷(VM-26)或依托泊苷(VP-16)阿糖胞苷(Ara-C)1個療程(同早期強化方案)，為預防DNR心臟毒性發(fā)生，DNR累積量不超過360～450mg/m2，④維持治療期間三聯(lián)鞘注，每3個月1次，⑤總療程：
維持治療至持續(xù)完全緩解(CCR)3.5～4年可停藥觀察。
6.標危急淋化療(1)誘導緩解方案：
同高危急淋。
(2)鞏固治療方案：
同高危急淋。
(3)髓外白血病預防：
三聯(lián)鞘注及HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法同高危急淋，對標危急淋可不用顱腦放療，而采用定期重復HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法，如有條件也可酌情行顱腦放療，總劑量18Gy。
(4)早期強化治療：
同高危急淋。
(5)維持治療：
硫鳥嘌呤(6-TG)，甲氨蝶呤(MTX)用法同高危急淋，每4周用VP加強1周或每隔10周用VCP或VDP加強2周，未做顱腦放療者每半年重復HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法1～2次，已行顱腦放療者每半年用COAP方案強化1次，總療程維持CCR3～3.5年，然后停藥觀察。

護理

高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，補充維生素，辛辣刺激的食物少吃，平時可以多吃些柳橙、橘子、蘋果、哈密瓜、西瓜、檸檬、葡萄、葡萄柚、草莓、菠蘿等水果，核桃、松子、開心果、芝麻、杏仁、胡桃、瓜子、玉米、小麥等，另外眾所周知菌類和大蒜是公認的抑制癌細胞蔬菜，可以多吃。

并發(fā)癥

1.貧血 和出血 貧血進行性加重，可出現(xiàn)心悸，耳鳴，可發(fā)生不同程度的出血，皮下血腫，眼底視網(wǎng)膜出血，導致視力減退，消化道和泌尿道出血，顱內(nèi)出血時顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛 ，嘔吐，抽搐和昏迷 等，消化道和顱內(nèi)出血可致患兒死亡，可發(fā)生溶血，可并發(fā)DIC等。
2.感染 常并發(fā)感染，易擴散為敗血癥 ;常見的感染部位有呼吸系統(tǒng)，皮膚癤 腫，腸道炎癥，肛周炎等，可發(fā)生鵝口瘡 ，肛周真菌癥，真菌性腸炎 和深部真菌感染等。
3.白血病細胞浸潤 可并發(fā)骨髓衰竭和全身組織器官被浸潤，肝脾，淋巴結腫大，上腔靜脈綜合征 ，關節(jié)腫痛，使行動受礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤時可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 ，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，有頭痛，嘔吐，視盤水腫 所致視力模糊，也可引起面癱 等腦神經(jīng)損害癥，甚至發(fā)生癲癇 樣發(fā)作，意識障礙 等，兩側腮腺無痛性增大，睪丸白血病，腎臟明顯腫大，皮膚，胃腸道，肺，胸膜和心臟浸潤時，引起相應臟器功能障礙的癥狀等。