扁平苔蘚

扁平苔蘚

扁平苔蘚(lichen planus)又名扁平紅苔蘚(lichen ruber planus)。是一種具有特征性的紫紅色扁平丘疹、斑丘疹，呈慢性經(jīng)過(guò)的皮膚病?？衫奂捌つw、黏膜、甲和毛發(fā)的炎癥性皮膚病，發(fā)于真皮淺層的慢性炎癥，也侵及口腔粘膜。

癥狀

扁平苔蘚在臨床上有一定特點(diǎn)，典型的皮膚損害為紫紅或暗紅色帽針頭至扁豆大小的多角形丘疹或斑片，可自行消退，多伴有明顯瘙癢 ，有一定的好發(fā)部位，好發(fā)于中年人，組織病理有特征性改變，另有一些表現(xiàn)各異的皮膚損害，都有扁平苔蘚的組織病理學(xué)變化，故將其歸于非典型扁平苔蘚中，本病與祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的“紫癜 風(fēng)”相類(lèi)似，如《證治準(zhǔn)繩》紫癜風(fēng)記載：“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點(diǎn)，搔之皮起”。
1.典型扁平苔蘚
本病多見(jiàn)于成人，30～60歲為好發(fā)年齡，兒童和老人少見(jiàn)，女性略多于男性，典型皮損為紫紅色或暗紅色，紅褐色帽針頭至扁豆大多角形扁平丘疹，邊緣境界清楚，表面覆有一層薄的，有蠟樣光澤的黏著性鱗屑，有時(shí)可見(jiàn)中央微凹，或有細(xì)小角栓，丘疹表面有灰白色斑點(diǎn)以及互相交錯(cuò)的網(wǎng)狀條紋，稱(chēng)Wickham紋，如用液體油類(lèi)涂拭后則顯得更為清晰，皮損初發(fā)時(shí)為紅色斑點(diǎn)，幾周后形成紫紅色的丘疹，有時(shí)可在短期內(nèi)迅速發(fā)展，播散，皮損可互相融合，呈大小形狀不一的苔蘚狀斑片，周?chē)捎猩⒃谄ふ睿毙云谏ψズ蟪霈F(xiàn)線狀同形反應(yīng)，皮疹可發(fā)生于全身各處，常對(duì)稱(chēng)發(fā)生，以四肢屈側(cè)、股內(nèi)側(cè)、腘窩、臀及腰部為多見(jiàn)，頸部也常發(fā)生，自覺(jué)瘙癢，程度不一，甚至為劇烈瘙癢，少數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀。
黏膜可以受累，約60%～70%的扁平苔蘚患者有口腔損害，可與皮損同時(shí)發(fā)生，亦在皮損發(fā)生前或出現(xiàn)后發(fā)生，有的僅有黏膜損害，口腔損害可呈乳白色斑點(diǎn)，斑細(xì)小孤立，排列成環(huán)狀，線狀及不規(guī)則的網(wǎng)狀，亦可有斑塊、萎縮、丘疹、侵蝕性潰瘍和大皰，侵蝕性潰瘍更常見(jiàn)于年長(zhǎng)者，且易導(dǎo)致疼痛，燒灼感，頰，齒齦，舌黏膜是最常受累的部位，發(fā)生于口唇的損害可有黏著性鱗屑，與紅斑狼瘡引起的唇部損害極為相似，約15%的男性外生殖器可以發(fā)生損害，龜頭和陰莖是最常受累的部位，常表現(xiàn)為環(huán)狀損害，女性外生殖器的損害似黏膜白斑病和增殖性紅斑，有時(shí)出現(xiàn)糜爛，偶爾表現(xiàn)為廣泛脫屑性陰道炎，肛門(mén)扁平苔蘚的損害可有黏膜白斑病，過(guò)度角化病，裂隙和糜爛。
甲受累可占扁平苔蘚的10%～15%，僅發(fā)生于甲的病例少見(jiàn)，甲板變薄，縱嵴和遠(yuǎn)端裂口是最常見(jiàn)的損害，也可見(jiàn)甲縱裂，甲下過(guò)度角化，甚至甲板消失，甲的消失可以由潰瘍性扁平苔蘚引起，甲翼狀胬肉，即甲背皺向上生長(zhǎng)，與鄰近的甲床融合，是扁平苔蘚甲損害的一個(gè)特征表現(xiàn)，指甲比趾甲更多受累，有病變的甲損害可以同時(shí)發(fā)生或先后發(fā)生，頭皮亦可發(fā)生損害，為毛囊周?chē)t斑和毛囊角栓，一處或多處脫發(fā) ，甚至形成永久性脫發(fā)。
2.藥物性扁平苔蘚
藥物引起的扁平苔蘚為注射，接觸和吸入某種化學(xué)物質(zhì)后發(fā)生，皮損出現(xiàn)的時(shí)間自用藥后幾個(gè)月至1年，或更長(zhǎng)時(shí)間，與用藥的劑量，個(gè)體敏感，曝光和藥物的用法有關(guān)，皮損的消退時(shí)間不一，多為3～4個(gè)月，金制劑引起的苔蘚樣疹的消退可能要在停藥后2年，皮疹可以是典型或不典型的扁平苔蘚的表現(xiàn)，為局部的或泛發(fā)的濕疹 樣丘疹和斑塊，不規(guī)則的多角形，有炎癥后的色素沉著，脫發(fā)和失去典型的Wickham紋，多發(fā)于軀干和四肢，多對(duì)稱(chēng)發(fā)疹，黏膜受累較少。本病病程慢性，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)在1～2年自行消退，口腔損害可持續(xù)20年以上，愈后遺留暫時(shí)性色素沉著，色素減退或萎縮性瘢痕。
3.非典型扁平苔蘚
扁平苔蘚的臨床表現(xiàn)不一，據(jù)其發(fā)病情況，皮疹形態(tài)及不同排列等特點(diǎn)，有多種類(lèi)型，列舉常見(jiàn)者如下。
(1)條紋狀或線狀扁平苔蘚(lichen planus liuearis)：皮損排列呈長(zhǎng)短不一的線條狀，常沿神經(jīng)節(jié)段或血管徑路分布，有時(shí)可發(fā)生在外傷或抓痕處，形成同形反應(yīng)，多發(fā)于四肢一側(cè)，尤以下肢后側(cè)為多，有時(shí)可延伸長(zhǎng)達(dá)整個(gè)肢體，需與線狀苔蘚，線狀銀屑病，線狀痣相鑒別。
(2)環(huán)狀扁平苔蘚(lichen planus annularis)：約占扁平苔蘚的10%，多數(shù)皮疹排列呈環(huán)狀，或皮疹向周?chē)w延，邊緣微高起，中心輕微低凹或萎縮，損害多時(shí)可呈套環(huán)狀，常見(jiàn)于陰莖，龜頭，大陰唇或口腔黏膜，發(fā)生于軀干，四肢的損害直徑可達(dá)2～3cm，周邊高起，有色素沉著，易誤診為環(huán)狀肉芽腫。
(3)疣狀扁平苔蘚(lichen planus verucosus)：亦稱(chēng)肥大性扁平苔蘚(lichen planus hypretrophicus)，皮疹呈疣狀外觀，可多數(shù)聚集或肥厚增殖的斑塊狀，類(lèi)似慢性肥厚性銀屑病，表面覆有灰黑色固著鱗屑，周?chē)猩⒃诙嘟切员馄角鹫?，皮損處汗孔及毛孔常見(jiàn)有角栓，除去后可見(jiàn)凹陷，本型多見(jiàn)于小腿伸側(cè)，亦可見(jiàn)于上肢伸側(cè)，股部，腕，項(xiàng)，臀及軀干等處，老人多見(jiàn)，病程很長(zhǎng)，常數(shù)年至數(shù)十年不愈，損害消退后，留有色素沉著及皮膚萎縮。
4.萎縮性扁平苔蘚(lichen planus atrophicans) 本型可分為原發(fā)型和繼發(fā)型兩種，原發(fā)型罕見(jiàn)，皮損呈多角形，中央萎縮，毛囊口及汗孔有角栓，萎縮處色素減退，形成淡白色小點(diǎn)，可融合成大的斑塊，常見(jiàn)于四肢和軀干，此型應(yīng)與點(diǎn)狀白斑病(morphea guttate)，萎縮硬化 性苔蘚(lichen sclero-siset atrophicus)鑒別，繼發(fā)性者多見(jiàn)于環(huán)狀扁平苔蘚或肥厚性扁平苔蘚消退過(guò)程中，組織病理顯示表皮及表皮附件均萎縮，細(xì)胞浸潤(rùn)少，浸潤(rùn)帶亦不明顯。 5.大皰性扁平苔蘚(lichen planus bullous) 本型少見(jiàn)，常在原發(fā)丘疹，斑塊或正常皮膚上出現(xiàn)小皰或大皰，其大小與丘疹或斑塊一致，水皰內(nèi)容清澈，間有呈血皰者，水皰可在扁平苔蘚的急性期出現(xiàn)，伴中度不適，可以在幾個(gè)月內(nèi)消失，皮損常發(fā)生于下肢，口腔黏膜亦可出現(xiàn)大皰糜爛，自覺(jué)疼痛，組織學(xué)上有典型的扁平苔蘚改變，發(fā)生在正常皮膚上的大皰臨床表現(xiàn)類(lèi)似天皰瘡或皰疹樣皮炎 ，但具有典型的扁平苔蘚組織象，大皰處直接免疫熒光檢查在基底膜區(qū)有IgG，IgM，C3沉積，血清中有循環(huán)抗基底膜抗體，多在急性泛發(fā)性扁平苔蘚的基礎(chǔ)上發(fā)病，本型少見(jiàn)，應(yīng)與天皰瘡鑒別。

病因

(一)發(fā)病原因
至今尚無(wú)定論，有自身免疫，感染，神經(jīng)精神因素，細(xì)胞因子的作用，家族遺傳等學(xué)說(shuō)，藥物因素，內(nèi)分泌異常，慢性病灶等因素也可誘發(fā)本病，有人發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚患者的皮膚內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)結(jié)構(gòu)上可能有異常，亦有人有相反意見(jiàn)，另外皮疹中的呼吸酶與輔酶有活性改變，這些異常是否為扁平苔蘚的病因，尚未確定。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年對(duì)其發(fā)病機(jī)制有了較多研究，提出多種學(xué)說(shuō)。
1.自身免疫
扁平苔蘚伴發(fā)某些自身免疫病，朗格漢斯細(xì)胞和角朊細(xì)胞等輔助細(xì)胞參與了這些反應(yīng)，使T細(xì)胞活化，增殖，且向表皮移動(dòng)，其產(chǎn)生的某些細(xì)胞因子，淋巴毒素及細(xì)胞毒T細(xì)胞導(dǎo)致了基底細(xì)胞的破壞和損傷，從而引起扁平苔蘚的一系列病理變化，有實(shí)驗(yàn)顯示扁平苔蘚中存在CD3，CD8細(xì)胞升高，CD4/CD8降低，泛發(fā)性者CD4/CD8明顯降低，有學(xué)者應(yīng)用間接免疫熒光技術(shù)在口腔扁平苔蘚患者皮損的表皮中檢測(cè)出扁平苔蘚的特異性抗原(LPSA)，血液中檢測(cè)到LPSA的特異性抗體，亦有研究表明扁平苔蘚患者有扁平苔蘚特異性抗核抗體，且發(fā)現(xiàn)其檢出率依所用底物不同而有所差異，最佳底物是大鼠食管上皮，以黏膜糜爛型檢出率高。在體液免疫方面，發(fā)現(xiàn)在扁平苔蘚活動(dòng)期或皮損剛消退時(shí)IgM值低下，而在陳舊性損害病例則正常。
2.近些年來(lái)，陸續(xù)有報(bào)道發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚患者中丙型肝炎病毒(HCV)DNA的流行率增高，提示HCV在扁平苔蘚的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，皮損中是否存在HCV及其復(fù)制仍需進(jìn)一步研究。
3.有些病例在精神神經(jīng)癥狀改善或消失后皮損會(huì)好轉(zhuǎn)或消退，但有作者通過(guò)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)在患者和健康人之間神經(jīng)精神情況無(wú)明顯差異。
4.許多研究表明，在扁平苔蘚的形成中由角朊細(xì)胞，活性T細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子可能起著重要的作用，如胸腺細(xì)胞活性因子(ETAF)，T細(xì)胞生長(zhǎng)因子(KTGF)，淋巴細(xì)胞趨化因子(LCF)及IL-1，IL-3等活化或吸引T細(xì)胞，活化的T細(xì)胞分泌的IL-2，腫瘤壞死因子(TNF)β和粒細(xì)胞-單核細(xì)胞集落刺激因子(GMCSF)，尤其是IFN-1進(jìn)一步促進(jìn)淋巴細(xì)胞游出并形成浸潤(rùn)，最后破壞基底細(xì)胞，出現(xiàn)基底細(xì)胞液化變性，這個(gè)過(guò)程有多種因子的參與并形成一個(gè)連鎖反應(yīng)，最終引起扁平苔蘚的病理變化。
5.有報(bào)告扁平苔蘚病人有陽(yáng)性家族史者為10.7%，其報(bào)告雖不完全一致，但與正常對(duì)照都有差異，提示本病可能與遺傳有關(guān)。
6.應(yīng)用藥物到發(fā)疹期間的潛伏期較長(zhǎng)，平均1年，其發(fā)生機(jī)制有兩種學(xué)說(shuō)：藥物抗原結(jié)合于表皮，并暴露基底細(xì)胞層角朊細(xì)胞上的表面抗原或誘導(dǎo)其表達(dá)，從而啟動(dòng)免疫反應(yīng)，藥物亦可能直接影響免疫活性細(xì)胞，并導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞克隆的活化。

預(yù)防

限制飲酒及刺激性飲食，生活要規(guī)律化，消除精神緊張，治療慢性病灶，控制搔抓及避免熱水肥皂燙洗等。

檢查

1.詢(xún)問(wèn)發(fā)病過(guò)程、自覺(jué)癥狀、治療經(jīng)過(guò)及消化道的幽門(mén)螺桿菌(HP)感染情況，詢(xún)問(wèn)誘因，如精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)、自身免疫及感染等。
2.口腔病損的特征是否由白色細(xì)紋或丘疹構(gòu)成的網(wǎng)狀、環(huán)狀、樹(shù)枝狀或斑塊狀等損害。
3.檢查時(shí)應(yīng)注意病損的部位、形狀、色澤及周?chē)衬び袩o(wú)充血、糜爛或水皰等，并注意有無(wú)皮膚病損同時(shí)存在。
4.必要時(shí)可做活檢，注意與紅斑的鑒別，對(duì)長(zhǎng)期充血糜爛不愈的病損應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)癌變。

治療

扁平苔蘚治療方法
治療方法較多，但尚無(wú)特別有效的方法。除極個(gè)別有可能發(fā)生惡變外，基本上呈良性，通常有自限性，多數(shù)病例可能在2年內(nèi)自愈。所以，在采用某種治療時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇合適的方法。
1.一般治療
限制飲酒及刺激性飲食，生活要規(guī)律化，消除精神緊張，治療慢性病灶，控制搔抓及避免熱水肥皂燙洗等。
2.內(nèi)用治療
(1)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：是治療本病較有效的藥物，尤其適用于急性泛發(fā)性者，可使皮損消退，瘙癢減輕。應(yīng)用的最小有效劑量相當(dāng)于潑尼松15～20mg/d，有效后逐漸減量至停藥，用藥時(shí)間約3個(gè)月左右。
(2)維A酸：有用單芳香維甲酸阿維A酯(依曲替酯)75mg/d及阿維A酯的主要代謝產(chǎn)物阿維A酸(伊曲替酸)20～50mg/d治療扁平苔蘚獲良效的報(bào)道。亦可用13-順維甲酸30～50mg/d。有效者一般表現(xiàn)為治療后1個(gè)月瘙癢減輕，2～3個(gè)月后皮損范圍縮小，浸潤(rùn)減輕，緩解或顯效常出現(xiàn)于療后4～6個(gè)月，口腔黏膜損害則常需較長(zhǎng)時(shí)間的治療才能奏效。用藥1個(gè)月無(wú)效時(shí)應(yīng)停藥。維A酸治療扁平苔蘚的作用機(jī)制尚不清楚，可能與其有抑制表皮角化過(guò)度，能使萎縮或角化過(guò)度的上皮細(xì)胞恢復(fù)正常有關(guān)。
(3)抗組胺藥：對(duì)瘙癢者可予應(yīng)用，以減輕癢感。
(4)氨苯砜：對(duì)皮膚和口腔糜爛型及大皰性扁平苔蘚有效。用量50mg，口服，每天2～3次。
(5)抗生素：有報(bào)告用異煙肼、青霉素、磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)、甲硝唑治療扁平苔蘚有效。
(6)灰黃霉素：文獻(xiàn)報(bào)道用灰黃霉素治療扁平苔蘚，痊愈率達(dá)54.5%～70%，療效與皮損的急性程度及療程長(zhǎng)短有關(guān)。每天用量0.6～1.0g，療程2～3個(gè)月，伴甲損害者療程需更長(zhǎng)一些，用藥1個(gè)月左右可開(kāi)始減量。作用機(jī)制與灰黃霉素抗有絲分裂作用有關(guān)。
(7)氯喹或羥氯喹：對(duì)光線性扁平苔蘚和扁平苔蘚甲療效較好，對(duì)大皰性扁平苔蘚、紅色扁平苔蘚、線狀扁平苔蘚和黏膜扁平苔蘚也有效。劑量為250mg，每天2次，兩周后改為250mg，每天1次，連服1～3個(gè)月。羥氯喹，200～400mg/d。有作者觀察氯喹治療口腔扁平苔蘚前后血清白介素2受體的變化及與臨床癥狀改變的關(guān)系，認(rèn)為用氯喹治療口腔扁平苔蘚時(shí)以30天1療程為宜，在2個(gè)療程間可以用其他方法治療，這樣既可控制扁平苔蘚的癥狀，又可避免因長(zhǎng)期應(yīng)用氯喹而引起的毒副作用。
(8)免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑治療本病有效，對(duì)泛發(fā)性扁平苔蘚及紅斑性扁平苔蘚療效較好，轉(zhuǎn)移因子對(duì)治療口腔扁平苔蘚有一定效果。
(9)苯妥英鈉：有報(bào)告用苯妥英鈉每天100～200mg治療25例扁平苔蘚病人，其中15例用藥9～24周，10例用藥2～8周，結(jié)果14例獲痊愈，11例顯效。其作用機(jī)制可能與其能抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常、減少白細(xì)胞游走、抗炎、抗膠原酶和溶酶體酶活性等作用有關(guān)。
(10)免疫抑制劑：對(duì)較嚴(yán)重的、頑固難治的扁平苔蘚可試用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺25～50mg，每天2次。近年有一些報(bào)道用環(huán)孢素治療扁平苔蘚效果明顯，用量為3～5mg/(kg·d)，療程2周，皮損明顯好轉(zhuǎn)，但停藥后有復(fù)發(fā)者。本藥價(jià)格較貴，且可致高血壓，腎功能不全等全身副作用，故應(yīng)慎用。
3.局部治療
(1)外用藥原則為止癢、消炎?？捎酶鞣N皮質(zhì)類(lèi)固醇乳劑或用0.05%～0.1%維A酸霜，或各種焦油制劑(如黑豆餾油、糠餾油、松餾油、煤焦油)及5%水楊酸、1%～2%石炭酸等配成軟膏或泥膏外用。對(duì)限局性或肥大性者可用10%～20%水楊酸火棉膠外涂。
(2)口腔糜爛者除用雙氧水、復(fù)方硼酸溶液或菊花、雙花沖水含漱口腔外，可用鵝口散、鐋類(lèi)散、西瓜霜、青黛散等外涂，或復(fù)方維甲酸藥膜外用。
(3)少數(shù)孤立或肥大型及外用藥物無(wú)效者可用醋酸潑尼松龍或地塞米松加等量1%鹽酸普魯卡因注射液皮損處皮下注射，每周1～2次，4次為1療程。
4.物理治療及手術(shù)治療
(1)光化學(xué)療法(PUVA)：有報(bào)道用光化學(xué)療法治療扁平苔蘚有效，臨床得到緩解，組織學(xué)上也顯示皮損內(nèi)炎癥細(xì)胞消失，痊愈者未見(jiàn)復(fù)發(fā)，故認(rèn)為用PUVA治愈扁平苔蘚后無(wú)需再用維持量鞏固療效。
(2)激光：紅斑鱗屑性損害可用氬離子激光照射;疣狀增殖、肥厚性斑塊等損害可采用二氧化碳激光燒灼，口腔糜爛型扁平苔蘚也可用二氧化碳激光治療，但可能復(fù)發(fā)。
(3)手術(shù)治療：對(duì)小范圍的潰瘍性損害或有癌變者可行手術(shù)切除。
預(yù)后
本病病程慢性，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)在1～2年自行消退?？谇粨p害可持續(xù)20年以上。愈后遺留暫時(shí)性色素沉著、色素減退或萎縮性瘢痕。

護(hù)理

扁平苔蘚飲食禁忌
忌海產(chǎn)品。
忌辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒、酒類(lèi)、生蔥姜蒜等。
忌發(fā)物，如牛羊肉、香菜、香椿等。發(fā)物可延緩潰瘍面的愈合時(shí)間。
戒煙，發(fā)病期間如果吸煙，可影響潰瘍面的愈合。

并發(fā)癥

急性或亞急性扁平苔蘚(acute or subacute lichen planus)可繼發(fā)紅皮癥。