重癥急性呼吸綜合征

重癥急性呼吸綜合征

傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征、重癥急性呼吸綜合征、非典、SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome,SARS），臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；

本病為呼吸道傳染性疾病，主要傳播方式為近距離飛沫傳播或接觸患者呼吸道分泌物。

癥狀

1、潛伏期SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。

2、臨床癥狀急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，主要有以下三類(lèi)癥狀。

(1)發(fā)熱及相關(guān)癥狀常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒，肌肉酸痛，關(guān)節(jié)酸痛，頭痛，乏力，在早期，使用退熱藥可有效;進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱，使用糖皮質(zhì)激素可對(duì)熱型造成干擾。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛，常無(wú)上呼吸道卡他癥狀，可有胸悶，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速，氣促，甚至呼吸窘迫，呼吸困難和低氧血癥多見(jiàn)于發(fā)病6～12天以后。

(3)其他方面癥狀部分患者出現(xiàn)腹瀉，惡心，嘔吐等消化道癥狀。

3、體征SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征，偶有局部叩濁，呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。其他器官的改變：心：SARS患者心臟的肥大比較常見(jiàn)，一般表現(xiàn)為左右心均勻性增厚，心肌間質(zhì)水腫較明顯，間質(zhì)可有散在淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，部分病例可見(jiàn)到心肌細(xì)胞空泡變性，灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死，嚴(yán)重的繼發(fā)感染如真菌感染也可累及到心臟。肝：多數(shù)病例可見(jiàn)腎小球明顯充血，腎小管上皮細(xì)胞變性，部分病例明小球毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)廣泛的纖維素性血栓，部分病例可見(jiàn)髓質(zhì)內(nèi)小灶狀壞死及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎間質(zhì)血管擴(kuò)張充血，部分病例可見(jiàn)到因繼發(fā)感染所致的小化膿灶，偶見(jiàn)血管炎。腎上腺：部分病例可見(jiàn)腎上腺皮髓質(zhì)灶性出血，壞死，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞空泡變性和/或類(lèi)脂含量減少。腦：腦組織可見(jiàn)不同程度的水腫，部分病例腦內(nèi)可見(jiàn)到散在的神經(jīng)元因性改變，嚴(yán)重者甚至可見(jiàn)腦組織壞死，部分神經(jīng)纖維可出現(xiàn)脫髓鞘現(xiàn)象。骨髓：多數(shù)患者造血組織中粒系及巨核細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，部分病例紅系細(xì)胞呈小灶狀增生。胃腸道：胃，小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細(xì)胞稀疏，間質(zhì)水腫，部分病例胃可見(jiàn)表淺的糜爛或潰瘍。胰腺：間質(zhì)血管充血，部分病例間質(zhì)有輕度纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，外分泌腺萎縮，酶原顆粒減少，部分胰島細(xì)胞變性。膽囊：未見(jiàn)明顯病變。睪丸：部分病例生精細(xì)胞變性，生精現(xiàn)象減少，可見(jiàn)間質(zhì)血管擴(kuò)張，出血。前列腺，子宮，卵巢及輸卵管：未見(jiàn)明顯病變。除此之外，部分病例在肺，心，肝，腎，腦，腎上腺，橫紋肌等可見(jiàn)到以小靜脈為主的小血管炎病變，表現(xiàn)為血管壁及血管周?chē)乃[，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和凋亡，血管壁纖維素樣壞死，血管壁內(nèi)及血管周?chē)鷨魏思?xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

臨床分期

(一)早期一般為病初的1-7天，起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，半數(shù)以上的患者伴頭痛，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，乏力等癥狀，部分患者可有干咳，胸痛，腹瀉等癥狀;但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音，X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時(shí)出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性改變。

(二)進(jìn)展期多發(fā)生在病程的8～14天，個(gè)別患者可更長(zhǎng)，在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶，氣促，呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯，X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變，少數(shù)患者(10%～15%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。

(三)恢復(fù)期進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開(kāi)始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間，少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2-3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

病因

2003年4月16日，世界衛(wèi)生組織根據(jù)包括中國(guó)內(nèi)地和香港地區(qū)，加拿大、美國(guó)在內(nèi)的11個(gè)國(guó)家和地區(qū)的13個(gè)實(shí)驗(yàn)室通力合作研究的結(jié)果，宣布重癥急性呼吸綜合征的病因是一種新型的冠狀病毒，稱(chēng)為SARS冠狀病毒。

預(yù)防

1.控制傳染源
（1）疫情報(bào)告　我國(guó)已將重癥急性呼吸綜合征列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》2004年12月1日施行的法定傳染病乙類(lèi)首位，并規(guī)定按甲類(lèi)傳染病進(jìn)行報(bào)告、隔離治療和管理。發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時(shí)，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。
（2）隔離治療患者　對(duì)臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療。
（3）隔離觀察密切接觸者　對(duì)醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，如條件許可應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期14天。在家中接受隔離觀察時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)，避免與家人密切接觸，并由衛(wèi)生防疫部門(mén)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，每天測(cè)量體溫。
2.切斷傳播途徑
（1）社區(qū)綜合性預(yù)防　減少大型群眾性集會(huì)或活動(dòng)，保持公共場(chǎng)所通風(fēng)換氣、空氣流通；排除住宅建筑污水排放系統(tǒng)淤阻隱患。
（2）保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣　不隨地吐痰，避免在人前打噴嚏、咳嗽、清潔鼻腔，且事后應(yīng)洗手；確保住所或活動(dòng)場(chǎng)所通風(fēng)；勤洗手；避免去人多或相對(duì)密閉的地方，應(yīng)注意戴口罩。
（3）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門(mén)診，建立本病的專(zhuān)門(mén)通道。
3.保護(hù)易感人群
保持樂(lè)觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食，多喝湯飲水，注意保暖，避免疲勞，足夠的睡眠以及在空曠場(chǎng)所作適量運(yùn)動(dòng)等，這些良好的生活習(xí)慣有助于提高人體對(duì)重癥急性呼吸綜合征的抵抗能力。

檢查

一般實(shí)驗(yàn)室檢查

一、外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蚪档?常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少[若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.9×109/L，對(duì)診斷的提示意義較大;若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)介于(0.9～1.2)×109/L，對(duì)診斷的提示僅為可疑];部分患者血小板減少。

二、T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)常于發(fā)病早期即見(jiàn)CD4+、CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，二者比值正常或降低。

三、胸部影像檢查病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過(guò)程中呈進(jìn)展趨勢(shì)，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。當(dāng)肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時(shí)，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動(dòng)態(tài)復(fù)查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。必須定期進(jìn)行胸部X線影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變的動(dòng)脈變化情況。

四、特異性病原學(xué)檢測(cè)

1、SARS-CoV血清特異性抗體檢測(cè) 發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測(cè)到SARS-CoV的特異性抗體(若采用ELISA，則在發(fā)病21天后)。從進(jìn)展期到恢復(fù)期抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。首份血清標(biāo)本需盡早采集。

2、SARS-CoV RNA檢測(cè) 準(zhǔn)確的SARS-CoV RNA檢測(cè)具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，在排除污染及技術(shù)問(wèn)題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標(biāo)本中檢出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多種標(biāo)本和多種試劑盒檢測(cè)SARS-CoV RNA陽(yáng)性，對(duì)病原學(xué)診斷有重要支持意義。

3、其他早期診斷方法 免疫熒光抗體試驗(yàn)檢測(cè)鼻咽或氣道脫落細(xì)胞中SARS-CoV特異性結(jié)構(gòu)蛋白檢測(cè)，以及基因芯片技術(shù)等檢測(cè)方法，尚有待進(jìn)一步研究。

治療

非典西醫(yī)治療方法雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療。基于上述認(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)以對(duì)癥治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。

在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。

(一)一般治療與病情監(jiān)測(cè)臥床休息，注意維持水電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期)。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(吸氧濃度一般為1～3L/min).根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群(有條件時(shí))和X線胸片等。

(二)對(duì)癥治療1、發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥。2、咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3、有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。4、腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。

(三)糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機(jī)體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：①有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治3天以上最高體溫仍超過(guò)39℃;②X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;③達(dá)到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d，靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后可改變口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過(guò)4周，不宜過(guò)大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或/和真菌感染，也要注意潛在的結(jié)核病灶感染擴(kuò)散。

(四)抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)本病沒(méi)有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類(lèi)藥物Kaletra咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。

(五)免疫治療胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高?；颊?，可在嚴(yán)密觀察下試用。

(六)抗菌藥物的使用抗菌藥物的應(yīng)用目的是主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷;二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)相混淆，而后者常見(jiàn)致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類(lèi)或β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>

(七)心理治療對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少患者擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力;對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋?zhuān)龑?dǎo)患者加深對(duì)本病的自限性和可治愈的認(rèn)識(shí)。

重癥SARS的治療原則盡管多數(shù)SARS患者的病情可以自然緩解，但大約有30%的病例屬于重癥病例，其中部分可能進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對(duì)重癥患者必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時(shí)處理合并癥。

1、監(jiān)護(hù)與一般治療一般治療及病情監(jiān)測(cè)與非重癥患者基本相同，但重癥患者還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測(cè)。當(dāng)血糖高于正常水平，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。

2、呼吸支持治療對(duì)重癥SARS患者應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)SpO2的變化?；顒?dòng)后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)該給予及時(shí)的處理。

(1)氧療：對(duì)于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在93%或以上，必要時(shí)可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避免脫離氧療的活動(dòng)(如：上洗手間、醫(yī)療檢查等)。若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧濃度≥40%)條件下，SpO2<93%，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)及時(shí)考慮無(wú)創(chuàng)人工通氣。

(2)無(wú)創(chuàng)正壓人工通氣(NIPPV)：NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀、改善肺的氧合功能、有利于患者度過(guò)危險(xiǎn)期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。其應(yīng)用指征為：①呼吸次數(shù)>30次/min;②吸氧5L/min條件下，SpO2<93%。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;②意識(shí)障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：①持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，常用的壓力水平一般為4～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);②壓力支持通氣(PSV)+呼氣未正壓通氣(PEEP)，PEEP水平一般4～10cmH2O，吸氣壓力水平一般10～18cmH2O。吸入氣氧濃度(FiO2)<0.6時(shí)，應(yīng)維持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≥70mmHg，或SpO2≥93%。應(yīng)用NIPPV時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時(shí)間)，間歇應(yīng)短于30分鐘。開(kāi)始應(yīng)用時(shí)，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開(kāi)始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)考慮暫斷開(kāi)呼吸機(jī)管道以避免氣壓傷的發(fā)生;若應(yīng)用NIPPV2小時(shí)仍沒(méi)達(dá)到預(yù)期效果(SpO2≥93%，氣促改善)，可考慮改為有創(chuàng)通氣。

(3)有創(chuàng)正壓人工通氣：對(duì)SARS患者實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無(wú)改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，并顯示病情惡化趨勢(shì);②有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救者。人工氣道建立的途徑和方法應(yīng)根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況來(lái)選擇。為了縮短操作時(shí)間，減少有關(guān)醫(yī)務(wù)人員交叉感染的機(jī)會(huì)，在嚴(yán)格防護(hù)情況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管。氣管切開(kāi)只有在已經(jīng)先行建立其他人工氣道后方可進(jìn)行，以策安全。實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)+PEEP、壓力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP，好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+PEEP，脫機(jī)前可用PSV+PEEP。通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)“肺保護(hù)性通氣策略”的原則來(lái)設(shè)置：①應(yīng)用小潮氣量(6～8ml/kg)，適當(dāng)增加通氣頻率，限制吸氣平臺(tái)壓35cmH2O;②加用適當(dāng)?shù)腜EEP，保持肺泡的開(kāi)放，讓萎陷的肺泡開(kāi)張，避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開(kāi)放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的范圍是5～20cmH2O，平均為10cmH2O左右。同時(shí)應(yīng)注意因PEEP升高對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。在通氣的過(guò)程中，對(duì)呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者，應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：①馬來(lái)酸咪達(dá)唑倉(cāng)(MidazolamMaleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維?kg-1?h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg?kg-1?h-1維持。在些基礎(chǔ)上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡藥物，必要時(shí)加用肌松藥。肌松藥可選維庫(kù)溴銨(VecuroniumBromide)4mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。

3、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d，具體可根據(jù)病情及個(gè)體差異來(lái)調(diào)整。少數(shù)危重患者可考慮短期(3～5天)甲潑尼龍沖擊療法(500mg/d)。待病情緩解或/和胸片有吸收后逐漸減量停用，一般可選擇每3～5天減量1/3。

4、臨床營(yíng)養(yǎng)支持由于大部分重癥患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，因此早期應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)?kg-1?h-1，適當(dāng)增加脂肪的比例，以減輕肺的負(fù)荷。中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑對(duì)肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1～1.5g?kg-1?h-1，過(guò)多對(duì)肝腎功能可能有不利影響。要補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。

5、預(yù)防和治療繼發(fā)感染重癥患者通常免疫功能低下，需要密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理繼發(fā)感染，必要時(shí)可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。恢復(fù)期患者的追蹤和處理就SARS患者個(gè)體而言，恢復(fù)期隨診可以了解患者生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴(yán)重程度，有助于制訂針對(duì)性強(qiáng)的處理和干預(yù)措施，最大程度地減輕對(duì)患者生理和心理的不利影響。更為重要的是，開(kāi)展SARS患者恢復(fù)期的隨診工作，有助于更加全面地認(rèn)識(shí)SARS，其結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)今后SARS的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機(jī)體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國(guó)內(nèi)地SARS的治療過(guò)程中，普遍大量應(yīng)用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過(guò)程中應(yīng)注意區(qū)分某些異常是來(lái)自于SARS本身，還是來(lái)自于治療藥物。

(一)SARS恢復(fù)期患者主要生理功能障礙的追蹤和處理

1、肺功能障礙初步的隨診結(jié)果表明，相當(dāng)數(shù)量的SARS患者在出院后仍遺留有胸悶、氣短和活動(dòng)后呼吸困難等癥狀，這在重癥患者中尤為常見(jiàn)。復(fù)查X線胸片和HRCT可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血?dú)夥治隹捎蠵aO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙(包括肺總量和殘氣量)和彌散功能減退。通常以HRCT的改變最明顯。值得注意的是，部分恢復(fù)期患者雖然有活動(dòng)后呼吸困難，但X線胸片、HRCT和肺功能檢查卻無(wú)異常。病后體力下降及心理因素等綜合因素可能與氣促有關(guān)。因此，SARS患者尤其是重癥患者，出院后除應(yīng)定期復(fù)查X線胸片和HRCT外，還應(yīng)定期復(fù)查PaO2和肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)。

2、肝腎功能損害部分SARS患者在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的異常，大多程度較輕，無(wú)須處理，少數(shù)需要護(hù)肝治療。隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，一般均可恢復(fù)正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS患者出院后應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，直至正常或明確有其他原因?yàn)橹埂?/p>

3、骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死在SARS患者恢復(fù)期并非罕見(jiàn)，尚未證實(shí)此種異常表現(xiàn)與SARS病變波及骨骼有關(guān)。主要發(fā)生于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，防治的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對(duì)于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，出院后應(yīng)定期復(fù)查骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片，特別是對(duì)有骨關(guān)節(jié)癥狀的患者，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行股骨頭MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭的缺血性病變。

(二)SARS恢復(fù)期患者的心理障礙及干預(yù)措施

1、心理障礙特征根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當(dāng)一部分SARS患者在出院后仍然存在著心理障礙，值得關(guān)注。其心理障礙主要具有以下特征。

(1)行為層面SARS患者康復(fù)后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔(dān)心受到別人的拒絕;外出時(shí)不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾病;回家后過(guò)分注意清潔，仔細(xì)洗衣洗手，惟恐將外界的細(xì)菌、病毒帶回家來(lái);對(duì)自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS后遺癥的出現(xiàn)。

(2)情緒層面SARS患者因?yàn)檫€沒(méi)有完全被周?chē)呐笥押袜従铀蛹{而感到自卑、苦惱和難過(guò);對(duì)曾經(jīng)感染SARS的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時(shí)時(shí)浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們痛苦不堪;對(duì)自身健康的過(guò)分第三使他們對(duì)外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類(lèi)似的可怕經(jīng)歷，因而時(shí)常感到焦慮，也對(duì)自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應(yīng)的行為感到苦惱。

(3)認(rèn)知層面部分患者認(rèn)為患上SARS的原因是自己沒(méi)有采取較好的防護(hù)措施，患病是對(duì)自己的一種懲罰;認(rèn)為朋友和同事以前對(duì)自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周?chē)娜艘膊唤蛹{自己，社會(huì)變得不那么美好;認(rèn)為SARS不會(huì)就這樣消失了，隨時(shí)還有可能再來(lái)，一定要采取更好的防護(hù)措施以避免它的發(fā)生;認(rèn)為自己身上一定還有遺癥，因此總是感到軀體不適等等。

（4)常見(jiàn)的心理疾病SARS恢復(fù)期患者常見(jiàn)的心理疾病主要包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)等。產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理以致心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應(yīng)。特別是大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力，情緒低落等。

2、心理障礙的干預(yù)方案(1)門(mén)診隨訪對(duì)于已出院的SARS患者，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門(mén)診復(fù)查，填寫(xiě)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查量表、焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)等量表，動(dòng)態(tài)了解其心理狀況，同時(shí)采用面談方式簡(jiǎn)要了解其是否需要心理幫助，對(duì)每一個(gè)隨訪個(gè)體建立一套相對(duì)完整的心理健康檔案，對(duì)于需要幫助的個(gè)體預(yù)約到門(mén)診進(jìn)行咨詢和治療。

(2)門(mén)診心理咨詢與治療可采用個(gè)體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對(duì)性地解決患者存在的心理問(wèn)題，例如解釋恢復(fù)期患者不具有傳染性等。必要時(shí)可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對(duì)于受一些因素影響不能來(lái)門(mén)診進(jìn)行咨詢的患者，可以通過(guò)電話咨詢的方式對(duì)他們進(jìn)行個(gè)體心理咨詢和治療。

(3)集體心理教育經(jīng)過(guò)較多人次的門(mén)診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARS恢復(fù)期患者在不同時(shí)期存在的心理問(wèn)題開(kāi)設(shè)有針對(duì)性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學(xué)會(huì)一定的自我調(diào)適方法。附：SARS恢復(fù)期患者隨診建議SARS患者出院后應(yīng)在有條件的單位集中進(jìn)行隨診?；颊叱龀鲈?個(gè)月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個(gè)月后可視個(gè)體情況適當(dāng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)堅(jiān)持隨診至出院后1年。隨診項(xiàng)目應(yīng)包括：①臨床癥狀及體格檢查;②一般項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、T淋巴細(xì)胞亞群(有條件時(shí))等，連續(xù)2次均正常的項(xiàng)目在下一次隨診時(shí)可不再?gòu)?fù)查;③肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能);④X線胸片和HRCT(必要時(shí));⑤骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片和股骨頭MRI(必要時(shí));⑥血清SARS-CoV特異性抗體IgG;⑦心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。兒童SARS的特點(diǎn)及診療注意事項(xiàng)(一)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)根據(jù)2003年北京地區(qū)SARS流行時(shí)的有限經(jīng)驗(yàn)，與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低(占全部病例2%～5%)，臨床表現(xiàn)較輕。一般沒(méi)有嚴(yán)重的呼吸衰竭，不必進(jìn)行機(jī)械通氣治療，沒(méi)有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變;較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀;肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速;CD4+、CD8+細(xì)胞降低沒(méi)有成人患者嚴(yán)重;可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復(fù)。目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。

(二)診治注意事項(xiàng)兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機(jī)構(gòu)通氣，禁用水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對(duì)于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。非典中醫(yī)治療方法本病符合《素問(wèn)?刺法論》“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。

其病因?yàn)橐叨局?，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他臟腑;基本病機(jī)為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正，防傳變。

1、辨證論治(1)疫毒犯肺證：多見(jiàn)于早期。

癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒;頭痛，身痛，肢困;干咳，少痰，或有咽痛;氣短，乏力，口干。舌苔白或黃，脈滑數(shù)。

治法：清肺解毒，化濕透邪。基本方及參考劑量：銀花15g邊翹15g黃芩10g柴胡10g青蒿15g白蔻6g(打)炒杏仁9g生薏苡仁15g沙參15g蘆根15g加減：(1)無(wú)汗者加薄荷;(2)熱甚者加生石膏、知母;(3)苔膩者加蕾香、佩蘭;(4)腹瀉者去知母，加黃連、炮姜;(5)惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。(2)疫毒壅肺證：多見(jiàn)于早期、進(jìn)展期。

癥狀：高熱，汗出熱不解，身痛;咳嗽，少痰，胸悶，氣促;腹瀉，惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽;口干不欲飲，氣短，乏力;甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，宣肺化濕?；痉郊皡⒖紕┝浚荷?5g(先煎)　知母10g　灸麻黃6g　銀花20g　炒杏仁10g　生薏苡仁15g　浙貝10g　太子參10g　生甘草10g加減：(1)煩躁不安、舌絳口干者加生地、赤芍、丹皮;(2)氣短、乏力、口干重者去太子參加西洋參;(3)惡心嘔吐者加制半夏;(4)便秘者加全瓜蔞、生大黃;(5)脘腹脹滿，便溏不爽者加焦檳榔、木香。(3)肺閉喘憋證：多見(jiàn)于進(jìn)展期及重癥SARS。

癥狀：高熱不退或開(kāi)始減退;呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促;或有干咳，少痰，或痰中帶血;氣短，疲乏無(wú)力?？诖阶习?，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。

基本方及參考劑量：葶藶子15g桑白皮15g黃芩10g全瓜蔞30g郁金10g萆解12g蠶砂10g(包)丹麥15g　敗醬草30g　西洋參15g加減：(1)氣短、疲乏、喘重者加山萸肉;(2)脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥牙;(3)口唇發(fā)紺加三七、益母草。(4)內(nèi)閉外脫證：見(jiàn)于重癥SARS。

癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少;語(yǔ)聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷。口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)欲絕。

治法：益氣斂陰，回陽(yáng)固脫，化濁開(kāi)閉?；痉郊皡⒖紕┝浚杭t參10～30g(另煎兌服)炮附子10g山萸肉30g麥冬15g郁金10g三七6g加減：1神昏者上方送服安宮牛黃丸;2冷汗淋漓者加煅龍牡;3肢冷者加桂枝、干姜;4喉間痰鳴者加用猴棗散。

(5)氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：多見(jiàn)于恢復(fù)期。癥狀：胸悶、氣短，補(bǔ)疲乏力，動(dòng)則氣喘;或見(jiàn)咳嗽;自覺(jué)發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見(jiàn)沉細(xì)無(wú)力。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)?；痉郊皡⒖紕┝浚狐h參15g沙參15g麥冬15g生地15g赤芍12g紫菀15g浙貝10g麥芽15g加減：(1)氣短氣喘較重、舌質(zhì)暗者加三七、五味子、山萸肉;(2)自覺(jué)發(fā)熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮;(3)大便偏溏者加茯苓、白術(shù);(4)焦慮不安者加醋柴胡、香附;(5)失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志;(6)肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加茵陳、五味子。

2、中成藥的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用。(1)退熱類(lèi)：適用于早期、進(jìn)展期發(fā)熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。(2)清熱解毒類(lèi)：適用于早期、進(jìn)展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開(kāi)靈注射液、魚(yú)腥草注射液、雙黃連粉針劑、復(fù)方苦參注射液等?？诜┛蛇x用清開(kāi)靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點(diǎn)舌丹、紫金錠等。(3)活血化瘀、祛濕化痰類(lèi)：適用于進(jìn)展期和重癥SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細(xì)辛注射液等?？诜┛蛇x用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復(fù)方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。(4)扶正類(lèi)：適用于各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等。

并發(fā)癥

休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、DIC、敗血癥、消化道出血等。