胃、十二指腸潰瘍出血

胃、十二指腸潰瘍出血

胃，十二指腸潰瘍合并出血是上消化道出血的常見原因之一。出血是由于血管受到潰瘍的侵蝕、破裂等所致，毛細血管受損時，僅在大便檢查時發(fā)現(xiàn)隱血；較大血管受損時，出現(xiàn)黑便，嘔血。一般出血前癥狀加重，出血后上腹部疼痛減輕或消失。

癥狀

1、癥狀
①少量反復出血，表現(xiàn)為貧血，大便穩(wěn)血試驗陽性。
②大量出血，有嘔血及黑便。
③短期內出血量＞400ml，則有循環(huán)系統(tǒng)的代償現(xiàn)象；出血量＞800ml，即可出現(xiàn)休克 。
2、其他癥狀
瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要，有腹膜刺激癥，可能同時伴有潰瘍穿孔。

病因

胃潰瘍（30%）：
潰瘍病或消化性潰瘍是一種常見的消化道疾病，可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室內，因為胃潰瘍和十二指腸潰瘍最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。
十二指腸潰瘍（30%）：
十二指腸潰瘍由于多種因素引起的十二指腸黏膜層和肌層的缺損。在臨床表現(xiàn)和藥物等方面雖與胃潰瘍相似，但在發(fā)病情況，年齡、性別、發(fā)病機制等方面卻有明顯不同。指僅見于胃腸道與胃液接觸部位的慢性潰瘍，又稱潰瘍病，中醫(yī)稱“胃痛”、“心痛”、“胃脘痛”范疇。
胃穿孔（30%）：
胃穿孔是潰瘍病患者最嚴重的并發(fā)癥之一。胃穿孔主要是在胃潰瘍的基礎上暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易誘發(fā)胃穿孔?；颊咄蝗话l(fā)生劇烈腹痛，疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，疼痛很快擴散至全腹部。
發(fā)病機制：
潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結果，大多為中等動脈出血，大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁，胃小彎潰瘍出血常來自胃右，左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支，血管的側壁破裂較之斷端出血不易自行止血，有時由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止，但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。

預防

為了預防潰瘍和出血，應該做到以下幾點：
1.生活要有規(guī)律，注意勞逸結合，保持心情舒暢，避免過度勞累，精神緊張，季節(jié)轉換時注意保暖，戒煙戒酒，少吃或不吃刺激性的食物。
2.盡量不用或慎用對胃粘膜有刺激的藥物，如高血壓病人要盡量避免用利血平等降壓藥，如有關節(jié)炎等病變必需服用激素或消炎痛等非甾體抗炎藥時.應同時服用胃粘膜保護劑或抑制胃酸分泌的藥物(H2受體阻滯劑，質子泵抑制劑等)，如泰胃美，它屬于H2受體阻滯劑，是一種較常用的抑酸劑，它能適度地抑制胃酸分泌，且副作用也比較小。
3.病人一旦出現(xiàn)上腹痛，腹脹，惡心等消化不良癥狀，應及時去醫(yī)院就診，并進行一些必要的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有消化性潰瘍，應遵醫(yī)囑作正規(guī)治療并定期復查，直到潰瘍全部愈合為止。

檢查

輔助檢查：
①纖維胃鏡檢查，陽性率可達90%以上。
②選擇性腹腔動脈造影，有時可見造影劑從潰瘍的出血點處溢入消化道。多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史，約10～15%潰瘍病大出血患者，在出血前無潰瘍病癥狀。一旦大出血患者都會出現(xiàn)如下征象：
1、柏油樣便與嘔血：多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。
2、休克：失血量在400毫升時，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正?；蛏愿?。當失血在800毫升時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細快，呼吸淺促、血壓下降。
3、貧血：大量出血，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復測定，反復測定可以顯示出血的嚴重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已停止，并能得知治療的效果是否良好。
4、其他癥狀：瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時伴有潰瘍穿孔。

治療

治療原則
1.禁食，胃腸減壓。
2.輸血，輸液。
3.應用止血劑。4
.手術治療指征：有經非手術治療24-48小時癥狀未改善或惡化;出血速度快，發(fā)生休克者經6-8小時輸血600-800ml，血壓不能維持，紅細胞壓積急劇下降;反復多次出血者;疑有癌變者;年齡45歲以上，或有動脈硬化者。手術方式有包括潰瘍在內的胃大部切除術;若潰瘍切除困難，可行Bancroft手術，但須用絲線結扎出血點。
用藥原則
1.出血量不多，可應用基本止血，制酸和抗炎藥物，維持水電解質平衡，必要時輸血。
2.出血量大，以靜脈應用止血藥為主，包括新特藥物，輸血以糾正失血，防止并發(fā)癥。
3.術后病人加強支援療法(包括特需藥物)和應用抗生素預防感染。

護理

流食、松軟的食物為主，不要吃生冷硬刺激性食物。

并發(fā)癥

短期內出血〉400ml，可有循環(huán)系統(tǒng)代償現(xiàn)象；出血量〉800ml，即可出現(xiàn)休克。