遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是一種遺傳的溶血性貧血，該病有兩種遺傳方式，顯性遺傳和隱性遺傳?？沙霈F(xiàn)溶血危象、膽石癥、痛風(fēng)、頑固的踝部潰瘍或下肢紅斑性潰瘍等并發(fā)癥。

癥狀

貧血，黃疸和脾大是HS患者最常見的臨床表現(xiàn)，三者可同時(shí)存在，也可單一發(fā)生，HS在任何年齡均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)輕重不一，從無癥狀至危及生命的貧血，25%的HS癥狀輕微，雖然有溶血，但由于骨髓紅系代償性增生，一般無貧血，無或輕度黃疸，無或輕度脾大，這類患者僅在進(jìn)行家族調(diào)查或由于某種誘因加重紅細(xì)胞破壞時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，最常見的誘因?yàn)楦腥?，持久的重體力活動(dòng)也可加重溶血，原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)增加脾臟血流量，大約2/3的HS具有輕或中度貧血，中度脾腫大和間歇性黃疸，極少數(shù)的HS患者可發(fā)生危及生命的溶血，需要定期輸血，生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼發(fā)育也可受影響，若貧血輕微，一般不引起癥狀，但如其他慢性溶血性疾病，在疾病的任何階段均可發(fā)生各種造血危象如造血停止等。
黃疸在新生兒期是最常見的臨床表現(xiàn)，成人HS中30%～50%可追溯出在出生后第1周內(nèi)曾有黃疸病史，新生兒期以后，黃疸大多很輕，且呈間歇性發(fā)作，勞累，情緒波動(dòng)，妊娠等可加重或誘發(fā)黃疸。
脾臟一般中度腫大，75%～92%的HS患者在體檢時(shí)可觸及脾臟，脾腫大的大小與疾病的嚴(yán)重性無關(guān)，肝臟一般無腫大。

病因

疾病病因
本病是調(diào)控紅細(xì)胞膜蛋白的基因突變?cè)斐杉t細(xì)胞膜缺陷所致，大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳。正常紅細(xì)胞膜由雙層脂質(zhì)和膜蛋白組成?；蛲蛔?cè)斐啥喾N膜蛋白(主要是膜骨架蛋白)單獨(dú)或聯(lián)合缺陷。
病理生理
紅細(xì)胞的病理生理改變：
①紅細(xì)胞膜雙層脂質(zhì)不穩(wěn)定而丟失，使紅細(xì)胞表面積減少，表面積與體積比值下降，紅細(xì)胞變成小球形。
②紅細(xì)胞膜陽離子通透增加，鈉和水進(jìn)入胞內(nèi)而鉀透出胞外，為了維持紅細(xì)胞內(nèi)外鈣離子平衡，鈉泵作用加強(qiáng)致ATP缺乏，鈣-ATP酶受抑，致細(xì)胞鈣離子濃度升高并沉積在紅細(xì)胞膜上。
③紅細(xì)胞膜蛋白磷酸化功能下降，過氧化酶增加，與膜結(jié)合的血紅蛋白增加，以上改變使紅細(xì)胞膜的變形性能和柔韌性能減弱，少量水分進(jìn)入胞內(nèi)即易長(zhǎng)脹破而溶血，紅細(xì)胞通過脾時(shí)易被破壞而溶解，發(fā)生血管外溶血。

預(yù)防

本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。

檢查

1.外周血：血紅蛋白和紅細(xì)胞正?；蜉p度降低，白細(xì)胞和血小板正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，最高可達(dá)92%，最低為2%，一般為5%～20%，當(dāng)發(fā)生再障危象時(shí)，外周血三系均減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，50%以上的HS患者M(jìn)CHC增高，原因?yàn)榧t細(xì)胞處于輕度脫水狀態(tài)，切脾不能改變，MCV可增高，正?；蚪档?，MCH的變化與MCV一致，紅細(xì)胞形態(tài) HS典型的細(xì)胞形態(tài)為紅細(xì)胞體積小，失去正常的雙凹呈球形，細(xì)胞中央濃密而缺乏蒼白區(qū)，細(xì)胞直徑變短(6.2～7.0μm)但厚度增加(2.2～3.4μm)，球形細(xì)胞形態(tài)與大小比較均勻一致，球形細(xì)胞僅見于成熟紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞形態(tài)正常，整個(gè)血片中紅細(xì)胞形態(tài)大小不均，20%～25%的HS缺乏典型的球形細(xì)胞，在重型HS，除大量球形細(xì)胞外，血涂片 還可見許多棘形紅細(xì)胞，蘑菇形紅細(xì)胞主要見于區(qū)帶3蛋白缺乏的HS。
2.滲透脆性試驗(yàn)：滲透脆性增高，正常紅細(xì)胞開始溶血的生理鹽水濃度為0.42%～0.72%，完全溶血為0.28%～0.32%，HS的紅細(xì)胞開始溶血的濃度多為0.52%～0.72%，少數(shù)為0.87%，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)是比較敏感的方法，但20%～25%患者缺乏典型的球形紅細(xì)胞，滲透脆性試驗(yàn)正?；蜉p度增加，但孵育滲透脆性試驗(yàn)幾乎都增高，另外，滲透脆性曲線形態(tài)正常但曲線左移或曲線出現(xiàn)拖尾現(xiàn)象。
3.紅細(xì)胞膜蛋白定性分析：采用SDS-PAGE分析膜蛋白，80%以上的HS可發(fā)現(xiàn)異常(膜蛋白缺失)，結(jié)合免疫印跡法(Western blot)，檢出率更高。
4.紅細(xì)胞膜蛋白定量測(cè)定： 絕大多數(shù)HS有1種或多種膜蛋白缺乏，直接測(cè)定紅細(xì)胞膜蛋白是一種最可靠的方法，SDS-PAGE常用于測(cè)定膜蛋白，但結(jié)果不夠精確，尤其用于測(cè)定錨蛋白，目前多采用放射免疫法或ELISA直接測(cè)定每個(gè)紅細(xì)胞的膜蛋白含量，膜收縮蛋白分析也可采用胰蛋白酶水解法。
5分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用：應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)可在分子水平檢出膜蛋白的異常，例如，采用RFLP或串聯(lián)重復(fù)數(shù)分析(RNTR)可確定HS和某個(gè)基因的相關(guān)性，用單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析(SSCP)，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)結(jié)合核苷酸測(cè)序等可檢出膜蛋白基因的突變點(diǎn)。
6其他：血清膽紅素增高以間接膽紅素 增高為主，多數(shù)在(27.4±18.8) μmol/L，血清結(jié)合珠蛋白下降，乳酸脫氫酶增高，Coombs試驗(yàn)陰性，骨髓象紅系細(xì)胞增生，有核紅細(xì)胞高達(dá)25%～60%，血清葉酸水平一般降低。
7.根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)，癥狀，體征選擇做B超，心電圖，X線等檢查。

治療

1、一般治療：主要防治感染，避免勞累和情緒緊張，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。
2、防治高膽紅素血癥：見于新生兒發(fā)病者。
3、輸注紅細(xì)胞：貧血輕者無需輸紅細(xì)胞，重度貧血或發(fā)生溶血危象時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞，發(fā)生再生障礙危象時(shí)除輸紅細(xì)胞外，必要時(shí)予輸血小板。
4、脾切除或大部分脾栓塞：脾切除對(duì)常染色體顯性遺傳病例有顯著療效，術(shù)后黃疸小時(shí)、貧血糾正，不再發(fā)生溶血危象和再生障礙危象，紅細(xì)胞壽命延長(zhǎng)，但不能根除先天缺陷。手術(shù)應(yīng)于5歲以后進(jìn)行，因過早切脾可降低機(jī)體免疫功能，易發(fā)生嚴(yán)重感染。若反復(fù)再生障礙危象或重度溶血性貧血致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，則手術(shù)年齡可提早，切脾時(shí)注意有無副脾，如應(yīng)有關(guān)應(yīng)同時(shí)切除。為防止術(shù)后感染，應(yīng)在術(shù)前1—2周注射多價(jià)肺炎球菌疫苗，術(shù)后應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素預(yù)防治療1年。脾切除術(shù)后血小板數(shù)于短期內(nèi)升高，數(shù)PLT>800×109/L，應(yīng)予抗血小板凝集藥物如潘生丁等。近年開展大部分脾栓塞治療HS，可以減輕免疫功能下降，近期療效良好，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。
預(yù)后
HS預(yù)后一般良好，少數(shù)可死于再障危象或脾切除后并發(fā)癥。

護(hù)理

1、多吃些含鐵豐富的食物，主要包括肝臟、腎臟、心臟、胃腸和海帶、紫菜、黃豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、棗、橘子等均含有豐富的鐵質(zhì)。
2、吃營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的牛奶、蛋、果汁、冰淇淋等食品，每次的次數(shù)要多。
3、忌食辣叔、榨菜、大蒜、肉桂、丁香、茴香、蔥、韭、生姜等辛辣之品。

并發(fā)癥

1.造血危象：大多數(shù)HS在其疾病過程中可發(fā)生各種造血危象，加重貧血。
(1)溶血危象：最常見，癥狀輕微，常無顯著臨床意義，病程呈自限性，一般繼發(fā)于各種感染所致的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能一過性增強(qiáng)。
(2)再障危象：少見，癥狀重，可危及生命，常需要輸血，臨床特征為骨髓紅系增生低下，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，該危象一般由微小病毒B19感染所致，微小病毒B19可侵入紅系祖細(xì)胞而抑制其增生分化，微小病毒B19感染的征象為流感樣綜合征和臉頰潮紅綜合征(表現(xiàn)為臉部，軀干和四肢出現(xiàn)紅色斑丘疹)，微小病毒B19具有傳染性，且對(duì)胎兒有危害，因此，發(fā)生再障危象者應(yīng)隔離，尤其要避免接觸孕婦，微小病毒B19感染后可獲得持續(xù)免疫。
(3)巨細(xì)胞貧血危象：當(dāng)飲食中葉酸供給不足或機(jī)體對(duì)葉酸需求增加，如反復(fù)溶血，妊娠等而沒有及時(shí)補(bǔ)充時(shí)，可出現(xiàn)巨幼細(xì)胞貧血。
2.膽囊結(jié)石：超過一半的HS患有膽紅素性膽囊結(jié)石癥，10～30歲發(fā)病率最高(55%～75%)，30歲以后的發(fā)病率與普通人群相同，10歲以下的兒童發(fā)病率低于5%，最年輕的患者僅3歲。
3.其他：少見的并發(fā)癥為下肢復(fù)發(fā)性潰瘍，慢性紅斑性皮炎和痛風(fēng)，脾切除后可痊愈，下肢潰瘍的形成可能與紅細(xì)胞變形性降低，血流淤滯有關(guān)，而痛風(fēng)的發(fā)生可能由于細(xì)胞轉(zhuǎn)換加快，少數(shù)老年輕型HS可發(fā)生髓外造血性腫塊，尤其喉部腫塊多見，脾切除后腫塊可發(fā)生脂肪變性(fatty metamorphosis)，但很少消退，個(gè)別患者可合并脊髓脫髓鞘病，智力遲鈍和家族性心肌病，HS合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者主要見于錨蛋白缺乏者。