流感嗜血桿菌肺炎

流感嗜血桿菌肺炎

流感嗜血桿菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)是由流感嗜血桿菌引起的肺部炎癥，過去認(rèn)為本病在成人中罕見，主要發(fā)生在6個(gè)月～5歲的嬰幼兒，常并發(fā)化膿性腦膜炎，近年來，流感嗜血桿菌在成人肺炎中地位為臨床所認(rèn)識，據(jù)統(tǒng)計(jì)10%～20%的社區(qū)獲得性肺炎由流感嗜血桿菌引起，33%～65%的醫(yī)院內(nèi)肺炎首先是鼻咽部流感嗜血桿菌內(nèi)源性吸入作為始動(dòng)菌，繼發(fā)其他革蘭陰性桿菌感染而致。

癥狀

起病前有上呼吸道感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，咳膿性痰，呼吸急促，發(fā)紺，與一般肺炎相似，呼吸音低，聞及濕啰音，少數(shù)并發(fā)膿胸，時(shí)有胸腔積液體征。

病因

(一)發(fā)病原因
致病菌感染（45%）： 嗜血流感桿菌為革蘭陰性短小桿菌，分為莢膜6型。以b型致病力最強(qiáng)，臨床近95%的重癥嗜血流感桿菌感染是由b型引起。年齡越小，感染Hib危險(xiǎn)性越大，其發(fā)病率越高。Hib主要通過空氣飛沫或接觸分泌物傳染，新生兒可通過母親產(chǎn)道感染。感染多呈散發(fā)，常年都有發(fā)病，但通常是秋季開始上升，冬季達(dá)到高峰。由它所致感染中，以呼吸道感染居多。遺傳因素可能有較重要的作用。
疾病因素（20%）： 另外疾病因素如先天性免疫缺陷病、先天性或功能性無脾癥、早產(chǎn)、營養(yǎng)不良等均可導(dǎo)致Hib 感染的危險(xiǎn)性增加。近年來因?yàn)榇罅繌V譜抗生素的應(yīng)用、白血病或其他惡性淋巴瘤患兒長期應(yīng)用免疫抑制藥，以及氣管插管的增多等因素，使Hib感染有增加趨勢。
流感嗜血桿菌作為革蘭陰性小桿菌，約1.5μm×0.3μm大小，呈桿狀，絲狀等多形性，在急性感染標(biāo)本中多以短小球桿菌形態(tài)出現(xiàn)，本組細(xì)菌不形成芽孢，無鞭毛，不能運(yùn)動(dòng)，部分菌株具有多糖莢膜，本菌為需氧菌，營養(yǎng)要求高，需X和V兩種生長因子，X因子為存在于血紅蛋白中的一種血紅素，為含鐵的卟啉，耐高溫，是細(xì)菌合成過氧化物酶，過氧化氫酶和細(xì)胞色素氧化酶的輔基，這些酶類是細(xì)菌氧化還原反應(yīng)傳遞電子的重要物質(zhì)，V因子為一種維生素B類物質(zhì)，血液中所含的V因子通常處于被抑制狀態(tài)，經(jīng)80～90℃加熱10min后可使V因子釋放，因此，流感桿菌在巧克力培養(yǎng)基上生長較佳，培養(yǎng)24h后，菌落可呈三種形態(tài)：M型(黏液型)，R型(粗糙型)和S型(光滑型)，有莢膜的菌株菌落呈M型，黏稠并有光澤，對人體的毒力強(qiáng)，流感嗜血桿菌與金黃色葡萄球菌在血瓊脂培養(yǎng)基上共同孵育時(shí)可見衛(wèi)星現(xiàn)象，因葡萄球菌能合成V因子，使其菌落周圍生長的流感嗜血桿菌菌落較大，遠(yuǎn)離者則較小，此外，尼古丁可促進(jìn)流感嗜血桿菌生長。 莢膜型流感嗜血桿菌含有莢膜多糖抗原又稱M抗原，具有型特異性，能刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，可應(yīng)用型特異性免疫血清作血清學(xué)分型，通常將流感嗜血桿菌分為a～f 6個(gè)型，其中以b型致病力最強(qiáng)，其多糖抗原含有核糖，磷酸多核糖核糖醇(polyribosvl-ribitol phosphate，PRP)，可抑制細(xì)胞吞噬，臨床上b型流感嗜血桿菌引起的肺炎最多見，f型次之，無莢膜型菌株一般不致病，但近來的研究顯示，25%成人體內(nèi)有無莢膜菌株的抗體，在慢性阻塞性肺病患者中，無莢膜型菌株和肺炎鏈球菌常在急性上呼吸道病毒性感染基礎(chǔ)上引起基礎(chǔ)疾病急性加重，直至上世紀(jì)60年代流感嗜血桿菌對氨芐西林普遍敏感，自70年代首先報(bào)道對氨芐西林耐藥株以來，耐藥率不斷上升，而且出現(xiàn)對多種抗生素耐藥問題，不同抗生素其耐藥機(jī)制不同。
(二)發(fā)病機(jī)制
流感嗜血桿菌的致病力與多種毒力因子有關(guān)，除內(nèi)毒素外，流感嗜血桿菌還能產(chǎn)生組胺，使支氣管平滑肌收縮，分泌黏液，上皮細(xì)胞的滲透性增加，并能破壞纖毛運(yùn)動(dòng)，致病性流感嗜血桿菌具有IgA蛋白酶，能水解呼吸道黏膜的分泌型IgA而發(fā)揮致病作用。通常情況下，寄殖的流感嗜血桿菌并不致病，細(xì)菌自口咽部吸入氣管或支氣管后即被纖毛運(yùn)動(dòng)排出體外，同時(shí)，呼吸道黏膜分泌物中的分泌型IgA可以保護(hù)機(jī)體免受感染，但當(dāng)機(jī)體抵抗力降低，免疫功能不完善時(shí)即可造成感染，發(fā)生流感嗜血桿菌肺炎，甚至敗血癥，化膿性腦膜炎而危及生命，本病易發(fā)生于6個(gè)月～5歲的嬰幼兒，這與機(jī)體的免疫防御狀態(tài)有關(guān)，大多數(shù)母乳培養(yǎng)的嬰兒可以從母體中獲得抗流感嗜血桿菌莢膜多糖抗體而得到被動(dòng)免疫力，但隨嬰兒年齡增長而逐漸減弱甚至消失，年長兒和成年人由于免疫系統(tǒng)已健全，感染后獲得了保護(hù)性抗體，因此，小于6個(gè)月的嬰兒及年長兒，成年人流感嗜血桿菌肺炎較少見，但近年來文獻(xiàn)報(bào)道上述年齡組發(fā)病率有增高趨勢，可能與檢測技術(shù)的提高，耐藥菌株的增加及細(xì)菌毒力的改變有關(guān)，成人流感嗜血桿菌肺炎的發(fā)生同樣與患者體內(nèi)缺乏特異性抗體有關(guān)，因之常伴發(fā)于糖尿病，腎病綜合征，丙種球蛋白缺乏，酒精中毒或應(yīng)用抗腫瘤化療藥物，免疫抑制藥物者;在慢性阻塞性肺病，肺囊性纖維化及長期吸煙人群中，由于局部防御機(jī)制受損，流感嗜血桿菌易侵犯下呼吸道發(fā)生肺炎。
本病在嬰幼兒患者開始常為氣管-支氣管感染，發(fā)展成化膿性支氣管炎，支氣管黏膜上皮細(xì)胞壞死，部分黏膜與基底膜分離，細(xì)支氣管及其周圍淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，引起細(xì)支氣管炎，細(xì)菌侵犯肺泡并在肺泡內(nèi)生長繁殖，引起肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血，肺泡水腫，滲出，中性粒細(xì)胞趨化吞噬活性增強(qiáng)，伴隨炎性滲出物的產(chǎn)生而導(dǎo)致肺實(shí)變。成人患者病變多呈支氣管肺炎表現(xiàn)，大葉性分布亦不少見，病變?nèi)诤峡梢鸱谓M織壞死，甚至出現(xiàn)空洞，形成肺膿腫，延及胸膜則形成胸腔積液 和膿胸。

預(yù)防

b型流感嗜血桿菌感染后可刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，但持續(xù)時(shí)間短，因而菌苗的改進(jìn)成為近年來的重要課題，目前，所采用的菌苗有下列3種：
1.莢膜多糖菌苗(PRP)
菌苗無蛋白成分，為半抗原，可刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM抗體，不能刺激活化輔助性T淋巴細(xì)胞，因而不放大免疫及回憶反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間短。
2.多糖-載體蛋白結(jié)合菌苗
即將莢膜多糖抗原與載體蛋白(常用白喉或破傷風(fēng)類毒素)結(jié)合，增強(qiáng)了免疫原性，使機(jī)體免疫應(yīng)答加強(qiáng)，并有持久的回憶反應(yīng)，應(yīng)用于1～18個(gè)月的嬰幼兒，效果達(dá)80%～90%。
3.莢膜寡糖-變異型白喉類毒素結(jié)合菌苗兩者之間以共價(jià)鍵結(jié)合，目前認(rèn)為該菌苗具強(qiáng)免疫原性且安全，有效率可達(dá)97%。由于尼古丁為流感嗜血桿菌的營養(yǎng)成分，戒煙為成年人預(yù)防本病的措施之一;避免濫用抗生素，防止耐藥菌株的產(chǎn)生亦屬重要預(yù)防措施，尤應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

檢查

流感嗜血桿菌肺炎檢查項(xiàng)目：血清腺苷脫氨酶、胸部平片。 腺苷脫氨酶(ADA)系統(tǒng)命名為腺苷氨基水解酶，主要催化腺苷和脫氧腺苷，生成次黃嘌呤核苷和氨，是腺苷酸分解代謝的重要酶系之一。ADA廣泛分布于人體各組織，以小腸黏膜和脾含量最高，肝、腎、骨、骨骼肌次之。在細(xì)胞內(nèi)ADA 主要定位于胞漿，白細(xì)胞中ADA活性高于紅細(xì)胞。
白細(xì)胞總數(shù)大多增高，血清腺苷脫氨酶(ADA)增高。血清腺苷脫氨酶正常值：1～25U。
X線表現(xiàn)： ①通常為肺段及肺葉實(shí)變。 ②呈支氣管肺炎，表現(xiàn)為斑片狀或多葉性浸潤，很少形成肺膿腫，約20%發(fā)生膿胸。

治療

(一)治療
由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)，其中部分能產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對氨芐西林耐藥。兒童患者及慢阻肺并發(fā)本病者分離的流感嗜血桿菌耐藥菌株尤為多見。一般可酌情選用新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀和氨芐西林。舒巴坦鈉等聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑、多西環(huán)素以及磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ/TMP)等。第2代頭孢菌素如頭孢克洛、頭孢呋辛對本菌有較強(qiáng)抗菌活性，在輕中度感染被提倡;第3代頭孢菌素頭孢曲松和頭孢噻肟以及喹諾酮類在中重度流感嗜血桿菌肺炎療效更為確切。極重癥患者可應(yīng)用第4代頭孢菌素或碳青霉烯類。
(二)預(yù)后
預(yù)后與患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥有關(guān)。嬰幼兒患者病死率為5%，其中90%為多系統(tǒng)病變，如腦膜炎或急性會(huì)厭炎。年齡大于50歲具基礎(chǔ)疾病的成人患者病死率為30%。嬰幼兒患者肺炎吸收后可遺留肺氣囊腫或肺大泡改變。

護(hù)理

一是要多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。
在某種意義上將，蛋白質(zhì)是決定我們身體免疫力高低的物質(zhì)基礎(chǔ)，如果成年人體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)，會(huì)造成體力下降、腦力不濟(jì)、渾身乏力、提早衰老、容易生病，皮膚失去彈性和光澤;青少年體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)，會(huì)影響其正常生長，較同齡兒童發(fā)育緩慢，智力低下、抗病能力差等。因此，要預(yù)防肺炎，在日常的飲食中，如果能注意多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如精瘦肉、螃蟹、海魚、奶制品、豆制品、雞蛋等，以提高人體的免疫力，免受外來病原的侵襲。
二是要多吃富含維生素的食物。
人體內(nèi)維生素含量是否充足，與人們的健康與否緊密相連，息息相關(guān)。研究表明，維生素A對維持肺炎患者呼吸道及胃腸道黏膜的完整性及黏膜表面抗體的生產(chǎn)有著重要的作用，能有效的防御各種致病微生物侵入身體。因此，肺炎患者在進(jìn)食時(shí)要注意適當(dāng)?shù)亩喑砸恍﹦?dòng)物肝臟、雞蛋黃、魚肝油、奶油等維生素A含量較高的食物。此外，維生素C對提高人體免疫力，抑制病毒合成等方面有著重要作用。因此，肺炎患者要注意多吃番茄、菜花、獼猴桃、蘋果等富含維生素C的新鮮水果、蔬菜。
三是要多吃富含微量元素的食物。
在我們身體中，微量元素一旦缺乏，會(huì)大大降低人體的抗病能力，身體狀況會(huì)變的很差。微量元素硒是一種抗氧化劑，人體內(nèi)如果嚴(yán)重缺硒，可能會(huì)導(dǎo)致人體的抗感染能力大打折扣，體內(nèi)缺硒的患者每次流感、肺炎等傳染性疾病都“在劫難逃”。
因此，體內(nèi)缺硒的患者在日常飲食中要注意多進(jìn)食富含硒的食物，如大麥、魚蝦、動(dòng)物腎臟、海藻、糙米等食物。此外，微量元素鋅、微量元素鐵在維持人體正常的免疫系統(tǒng)功能方面也功不可沒，發(fā)揮著舉足輕重的位置。一般在海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟及瘦肉、豆制品中，鋅的含量較高;動(dòng)物的肝臟、腎臟及牛奶、瘦肉中鐵的含量較高，在日常飲食中可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食，以確保體內(nèi)微量元素的充足。
此外，患者還要注意多喝水，以利于將口腔及呼吸道內(nèi)病原微生物排除體外。也可以多吃大蒜、洋蔥，這類食物能有效的殺滅各種病毒，提高人體的抗病毒能力。

并發(fā)癥

并發(fā)膿胸。