腦水腫

腦水腫

腦水腫是指腦內(nèi)水分增加、導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，是腦組織對各種致病因素的反應(yīng)?？芍嘛B內(nèi)高壓，損傷腦組織，臨床上常見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷，顱內(nèi)感染(腦炎，腦膜炎等)，腦血管疾病，顱內(nèi)占位性疾病(如腫瘤)，癲癇發(fā)作以及全身性疾病如中毒性痢疾、重型肺炎。

癥狀

腦水腫是顱內(nèi)疾病和全身性系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性病理過程，同時(shí)腦水腫常引起或加劇顱內(nèi)壓增高，所以臨床表現(xiàn)往往與原發(fā)病變的癥狀重疊，并使其加重。
1、腦損害癥狀
局限性腦水腫多發(fā)生在局部腦挫裂傷灶或腦瘤等占位病變及血管病的周圍。常見的癥狀為癲癇與癱瘓癥狀加重，或因水質(zhì)范圍擴(kuò)大，波及語言運(yùn)動(dòng)中樞引起運(yùn)動(dòng)性失語。腦損傷后，如癥狀逐漸惡化，應(yīng)多考慮腦水腫所致。彌漫性腦水腫，可因局限性腦水腫未能控制，繼續(xù)擴(kuò)展為全腦性，或一開始即為彌漫性腦水腫，例如彌漫性軸索損傷。
2、顱內(nèi)壓增高癥狀
表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加重，躁動(dòng)不安，嗜睡甚至昏迷。眼底檢查可見視乳頭水腫。早期出現(xiàn)生命體征變化，脈搏與呼吸減慢，血壓升高的代償癥狀，如腦水腫與顱內(nèi)壓高繼續(xù)惡化則可導(dǎo)致發(fā)腦水腫生腦疝。
3、其他癥狀
腦水腫影響額葉、顳葉、丘腦前部可以引起精神障礙，嚴(yán)重者神志不清、昏迷。顱內(nèi)壓增高也可引起精神癥狀。有時(shí)體溫中度增高，腦水腫累及丘腦下部，可引起丘腦下部損害癥狀。

病因

環(huán)境因素（15%）
鉛中毒或其他原因引起的全身性中毒，常并發(fā)彌漫性腦水腫。各種原因，全身性的或局限性的腦代謝障礙，引起腦水腫。包括電磁損傷作用如微波、紅外線、X射線，γ射線，β射線、快中子等。
損傷因素（20%）
各類顱腦損傷，直接或間接地造成腦挫裂傷都能引起腦水腫，并發(fā)顱內(nèi)血腫，使局部腦組織受壓也可引起腦水腫。
疾病因素（20%）
腫瘤使周圍腦組織受壓或阻塞腦靜脈回流，靜脈壓升高、顱內(nèi)淤血，腦脊液循環(huán)機(jī)吸收障礙，以及腫瘤生物毒性作用等，使腫瘤周圍的腦組織受影響，血腦屏障損害或破壞，血管壁通透腦水腫性增加，產(chǎn)生局限性腦水腫。腦炎、腦膜炎、腦室炎、腦膿腫及敗血癥所致顱內(nèi)彌漫性炎癥，往往繼發(fā)不同程度的腦水腫，此與致病微生物的毒性及累及的范圍有關(guān)。
顱腦損傷
顱骨凹陷骨折，對腦組織產(chǎn)生壓迫，或者骨折片刺入腦組織直接致傷，在受累部位出現(xiàn)腦水腫，爆震傷氣浪沖擊胸部，或胸部直接直接受到擠壓，使上腔靜脈壓力急劇升高，壓力向顱內(nèi)傳布沖擊腦組織，造成腦組織內(nèi)毛細(xì)血管廣泛彌漫性點(diǎn)狀出血，毛細(xì)血管通透性增加，?？砂l(fā)生彌漫性腦水腫，腦的彌漫性軸索損傷，可繼發(fā)嚴(yán)重彌漫性腦水腫。 顱內(nèi)占位性病變 腦的原發(fā)性惡性腫瘤所并發(fā)的腦水腫尤其顯著，肺癌，絨癌等的腦轉(zhuǎn)移，無論是單發(fā)還是多發(fā)的，在病灶的周圍都有嚴(yán)重的腦水腫。 腦血管病變 頸內(nèi)動(dòng)脈或腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞，腦脂肪栓塞，使動(dòng)脈血流減少或中斷，使該動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生急性腦供血不足與腦梗死，同時(shí)繼發(fā)局限性或廣泛性的腦水腫，腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血同時(shí)發(fā)生腦血管痙攣，均繼發(fā)腦水腫。腦缺氧、癲癇持續(xù)狀態(tài)、胸部創(chuàng)傷、不同原因所致的呼吸困難或窒息、心臟驟停，長時(shí)間低血壓、休克、高原性缺氧、一氧化碳中毒及其他肺源性腦病，使腦處于缺氧狀態(tài)伴隨腦水腫。

預(yù)防

腦水腫屬于繼發(fā)性病理過程，全身系統(tǒng)性疾病如嚴(yán)重洗腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝病、休克、中毒代謝性疾病等使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，引起腦組織缺血缺氧、腦的微循環(huán)與腦細(xì)胞代謝障礙，可可能引起腦水腫。所以它是具有普遍性意義的問題。在神經(jīng)外科方面，腦病疾病如顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、炎癥、腦血管病、腦寄生蟲病、腦先天性疾病等，經(jīng)常繼發(fā)性水腫，繼發(fā)性水腫，往往關(guān)系到顱內(nèi)疾病過程和預(yù)后，更具有重要的意義。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，如果能更多認(rèn)識(shí)腦水腫的發(fā)生機(jī)理，使腦水腫得到預(yù)防與治療，則能使顱內(nèi)疾病的治療取得更好的結(jié)果。

檢查

腦水腫的檢查診斷可以從以下幾個(gè)方面得到提示：
1、腦水腫多繼發(fā)于原發(fā)疾病，如在短時(shí)間內(nèi)臨床癥狀顯著加重，應(yīng)考慮局限性腦水腫，乳溝病人迅速出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，昏迷，多為廣泛性或全腦水腫。應(yīng)用脫水治療，如出現(xiàn)利尿效果，且病情也隨之改善，也表明存在腦水腫。
2、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以顯示和記錄顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，如顱內(nèi)壓升高，從顱內(nèi)壓曲線結(jié)合臨床過程分析，可以提示腦水腫的發(fā)展與消退。
3、CT或MRI：CT或MRI掃描時(shí)直接提示腦水腫的最可靠診斷方法，CT圖像所顯示的征象，在病灶周圍或白質(zhì)區(qū)域，不同范圍的低密度區(qū)，MRI在T1或T2加權(quán)像上，水腫區(qū)為高信號(hào)，較之CT掃描結(jié)果更確切。

治療

1.糖皮質(zhì)激素療法
大劑量糖皮質(zhì)激素尤其地塞米松對解除血管源性腦水腫有明顯效果、對細(xì)胞中毒性腦水腫也有良好效果。其作用是抑制炎癥反應(yīng)、降低微血管通透性(抗?jié)B出)、穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，改善線粒體功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，對炎癥引起的間質(zhì)性腦水腫也有效。
2.脫水療法
①滲透療法：目的是使水分由腦組織轉(zhuǎn)移到血液中，引起腦容積縮小和顱內(nèi)降壓，可作為應(yīng)急措施。被選用的藥物有尿素、甘露醇和甘油等，前兩者靜脈輸注，后者口服;
②利尿療法：目的是增加鈉水排出，減少細(xì)胞外積液。
3.外科減壓療法 是解除腦腫脹和顱內(nèi)高壓的急救措施，不是常規(guī)治療，但對嚴(yán)重的血腫和膿腫等是較好的治療手段。
常規(guī)治療
1.嚴(yán)格控制加重腦水腫的因素
(1)限制水入量：水入量過大可加重腦水腫，故在最初幾日，應(yīng)保持輕度脫水狀態(tài)，使水出量略多于水入量。一般情況下水入量可按前一日尿量加500ml計(jì)算。
(2)控制血壓;腦水腫時(shí)血壓高會(huì)加重腦水腫，血壓低會(huì)加重腦血液灌注不良。因此，對高血壓及低血壓均應(yīng)糾正。
(3)動(dòng)脈氧分壓控制在13.3kPa(100mmHg)以上，二氧化碳分壓控制在5.3kPa(40mmHg)以下。
(4)體溫控制在32～37℃之內(nèi)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明40℃連續(xù)2小時(shí)可使冷凍性腦水腫動(dòng)物腦水腫增加40%。所以利用冬眠合劑配合物理降溫將體溫控制在32～37℃之間，對腦水腫治療是有益的。
(5)糾正酸中毒，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。
2.降低顱內(nèi)壓力
(1)甘露醇;20%甘露醇250ml，靜注，20～30分鐘注完。降壓作用可推持4～6小時(shí)，每8克甘露醇可攜出水分100ml。甘露醇每6～8/小時(shí)1次。
(2)山梨醇;用法同甘露醇。
(3)尿素：由干會(huì)使血尿素氮升高，局部刺激性大，故目前不如甘露醇普遍。
(4)甘油：是可以口服的降顱壓藥物。10%甘油每日每公斤1.2g靜滴，或50%甘油每日每公斤1.5g口服，由于半衰期僅30～40分鐘必須多次口服或連續(xù)靜點(diǎn)。副作用較多，故目前使用亦不廣泛。
3.腎上腺皮質(zhì)激素參考“缺血性腦血管病”。
4.利尿劑參考“缺血性腦血管病”。
5.醋氮酰胺可以降低顱內(nèi)壓力。強(qiáng)心糖或類藥物也可以降低顱內(nèi)壓力。醋氮酰胺與狄戈辛合用會(huì)增強(qiáng)降顱內(nèi)壓力作用。
6.巴比妥類藥物有報(bào)道腦外傷引起的腦水腫，使用硫賁妥不僅可以降低顱內(nèi)壓力而且可改善大腦灌注壓，對大腦損傷有保護(hù)作用。降顱壓的機(jī)理：①直接影響細(xì)胞Na+的轉(zhuǎn)運(yùn);②抑制糖的無氧酵解，增強(qiáng)糖的有氧氧化;③有抗氧化作用;④改善細(xì)胞膜對離子的滲透作用。
7.過度換氣可降低二氧化碳分壓。
8.病因治療。

護(hù)理

注意積極的降顱內(nèi)壓的，同時(shí)注意必要清淡飲食調(diào)理及流質(zhì)易消化的食物。

并發(fā)癥

腦水腫使顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高又可加重腦水腫，發(fā)展至一定程度，即可使腦組織發(fā)生功能與結(jié)構(gòu)上的損害。如果不能及時(shí)診斷和處理，腦水腫加重，或由局限性發(fā)展為彌漫性，將對腦產(chǎn)生嚴(yán)重危害，形成不可逆性的繼發(fā)性病理改變，發(fā)生腦死亡。這種結(jié)局，是腦組織普遍性受損害及腦疝繼發(fā)腦干嚴(yán)重?fù)p害所致。