腎結(jié)核

腎結(jié)核

腎結(jié)核(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖系結(jié)核中占有重要地位，泌尿生殖系其他器官結(jié)核，大多繼發(fā)于腎結(jié)核。
因此，既要把泌尿生殖系結(jié)核作為全身結(jié)核病的一部分，也要把泌尿生殖系某一器官結(jié)核作為整個(gè)系統(tǒng)結(jié)核病的一部分。
結(jié)核桿菌侵入腎臟，首先在雙腎毛細(xì)血管叢形成病灶，但不產(chǎn)生臨床癥狀，多數(shù)病灶由于機(jī)體抵抗力增強(qiáng)而痊愈，此時(shí)稱為病理性腎結(jié)核。

癥狀

早期常無(wú)明顯癥狀，尿路造影也無(wú)異常，惟一重要的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)只是尿內(nèi)有少量紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，此時(shí)尿內(nèi)可查到結(jié)核分枝桿菌，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列癥狀：
1.膀胱刺激征這是腎結(jié)核的典型癥狀，約80%病人尿頻，從3～5次/d逐漸增多至10～20次/d，這是由于含有結(jié)核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致，晚期膀胱攣縮，容量很少，每天排尿次數(shù)可達(dá)數(shù)十次，甚至呈尿失禁現(xiàn)象，在尿失禁的同時(shí)有尿急，尿痛。
2.血尿這是腎結(jié)核的另一重要癥狀，發(fā)生率約70%，一般與尿頻，尿急，尿痛等癥狀同時(shí)出現(xiàn)，多為終末血尿，嚴(yán)重時(shí)有血塊，是由于膀胱結(jié)核性炎癥，潰瘍?cè)谂拍驎r(shí)膀胱收縮所致出血，如在膀胱病變之前，腎臟結(jié)核出血，則表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿。
3.膿尿發(fā)生率約20%，尿液中有大量膿細(xì)胞，也可混有干酪樣物質(zhì)，嚴(yán)重者呈米湯樣，也可為膿血尿。
4.腰痛發(fā)生率約10%，早期一般無(wú)腰痛，但晚期結(jié)核性膿腎，可出現(xiàn)腰痛，如對(duì)側(cè)腎積水，則可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腰痛，少數(shù)病人可因血塊或膿塊堵塞輸尿管而引起腎絞痛。
5.全身癥狀貧血，低熱，盜汗，食欲減退，消瘦無(wú)力等，雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水，晚期可出現(xiàn)尿毒癥，部分腎結(jié)核病人可有高血壓，可能與腎小動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎素分泌增多有關(guān)。
一般認(rèn)為，遇有下列情況應(yīng)想到腎結(jié)核的可能：
①有慢性膀胱刺激癥狀即尿頻，尿急，尿痛，而尿內(nèi)又有蛋白和紅，白細(xì)胞者；②青年男性患者表現(xiàn)為慢性膀胱刺激癥狀；③逐漸加重的尿頻，尿急，尿痛或伴有血尿，經(jīng)抗感染治療無(wú)效者；④尿液呈酸性，有膿細(xì)胞而普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)者；⑤有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白，鏡檢有紅細(xì)胞者；⑥體檢發(fā)現(xiàn)前列腺縮小，變硬，表面高低不平，附睪，精囊硬節(jié)或輸精管增粗，陰囊有慢性竇道者。
以上為腎結(jié)核的常見(jiàn)表現(xiàn)，但有相當(dāng)一部分不典型病例可能沒(méi)有上述表現(xiàn)，例如在最近報(bào)道的1組349例腎結(jié)核患者中，約25%的患者無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有上述1～2種極輕微表現(xiàn)，這類(lèi)不典型病例往往從臨床表現(xiàn)及一般化驗(yàn)檢查中不易作出診斷，但卻具有以下某種特征性表現(xiàn)：
①中青年患者反復(fù)出現(xiàn)無(wú)癥狀血尿；②僅有輕微腰痛而無(wú)膀胱刺激癥狀，靜脈腎盂造影(IVU)顯示不明原因之一側(cè)輸尿管下端梗阻；③無(wú)癥狀而偶然體檢IVU顯示一側(cè)腎臟不顯影；④僅有頑固性尿頻而無(wú)其他明確原因，上述表現(xiàn)對(duì)腎結(jié)核的診斷有很大幫助，然而尚需作進(jìn)一步全面系統(tǒng)的檢查，以確定診斷。

病因

免疫力降低（30%）：
人類(lèi)很容易被結(jié)核菌感染，但人體對(duì)感染的反應(yīng)一方面取決于細(xì)菌的數(shù)量與毒力的大小，另一方面很大程度上取決于免疫力的強(qiáng)弱，因此，患者被結(jié)核菌感染后的反應(yīng)與以往是否有過(guò)感染及由感染引起的免疫反應(yīng)有關(guān)，第1次感染稱原發(fā)感染或初次感染；在體內(nèi)已建立免疫反應(yīng)或遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)后發(fā)生的感染稱為原發(fā)后感染(post-primaryinfection)或再感染，兩者在體內(nèi)的反應(yīng)是不相同的，一般在初次結(jié)核感染3～4周后，隨著體內(nèi)細(xì)胞免疫或遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的建立，早期的非特異性炎癥反應(yīng)被肉芽腫性結(jié)核結(jié)節(jié)所取代，結(jié)節(jié)主要由淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞組成，中心常有干酪樣壞死，此時(shí)90%的患者感染被控制，播散被遏制，這類(lèi)患者雖被結(jié)核菌感染，但由于免疫力較強(qiáng)，未發(fā)展成結(jié)核病，臨床也無(wú)表現(xiàn)，只有少數(shù)小兒及免疫力低下的成人可直接由原發(fā)感染發(fā)展成結(jié)核病。
肺結(jié)核轉(zhuǎn)移（40%）：
腎結(jié)核幾乎都繼發(fā)于肺結(jié)核感染，也偶見(jiàn)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)，淋巴及腸結(jié)核，結(jié)核桿菌到達(dá)腎臟的途徑有4種，即經(jīng)血液，尿路，淋巴管和直接蔓延，后兩種徑路的感染比較少見(jiàn)，只在特殊情況下發(fā)生，經(jīng)尿路感染也只是結(jié)核病在泌尿系統(tǒng)的一種蔓延，不是結(jié)核菌在泌尿系統(tǒng)最初引起感染的途徑，結(jié)核桿菌經(jīng)血行到達(dá)腎臟，是已被公認(rèn)的最主要和最常見(jiàn)的感染途徑；而腎結(jié)核的血行感染以雙側(cè)同時(shí)感染機(jī)會(huì)較多，但在病情發(fā)展過(guò)程中，一側(cè)病變可能表現(xiàn)嚴(yán)重，而對(duì)側(cè)病變發(fā)展緩慢，如果患者抵抗力降低，病情迅速發(fā)展，可能表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟嚴(yán)重病變，病理檢查證明80%以上的病例是雙側(cè)感染，但實(shí)際上因大多數(shù)患者對(duì)側(cè)輕度病變能自行愈合，所以臨床上所見(jiàn)的腎結(jié)核多以單側(cè)為主，約占85%以上，而雙側(cè)腎結(jié)核在臨床上約占10%。

預(yù)防

1989年美國(guó)防病中心提出20年內(nèi)消除結(jié)核病的戰(zhàn)略規(guī)劃，運(yùn)用新的預(yù)防，診斷及治療方法來(lái)消滅結(jié)核病，主要包括：
1.防止感染狀態(tài)發(fā)展成臨床疾病，采用異煙肼300mg/d或間歇用藥(每周3次)，療程10～30次，對(duì)新近與結(jié)核病患者有密切接觸及其他有可能發(fā)展成結(jié)核病的人群進(jìn)行預(yù)防治療，可降低結(jié)核病的發(fā)病率，減少疾病的傳播。
2.用新技術(shù)研究結(jié)核菌的種，屬特異性，表面抗原，制造單克隆抗體，并生產(chǎn)結(jié)核菌特異性DNA探針，以便對(duì)結(jié)核病作出早期診斷。
3.生產(chǎn)比BCG更有效的疫苗，以增強(qiáng)對(duì)結(jié)核菌的免疫力和抵抗力。
4.研究更為有效的抗結(jié)核藥物，通過(guò)上述新手段使結(jié)核病得到有效控制，則腎結(jié)核發(fā)病也將隨之減少乃至消滅。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)約90%的患者可發(fā)現(xiàn)尿液異常，尿一般呈酸性，鏡下膿尿和血尿最為常見(jiàn)，伴少量尿蛋白質(zhì)，尿常規(guī)檢查是早期篩選腎結(jié)核的重要線索。
2.尿涂片找結(jié)核菌要取24h尿或晨間第1次尿沉淀物直接涂片，作抗酸染色找結(jié)核菌，連查3次，50%～70%的患者可查到結(jié)核菌，但需注意，若涂片陽(yáng)性，也不能完全確定，因恥垢桿菌或其他耐酸桿菌可以污染尿液，從形態(tài)學(xué)上難以與結(jié)核分支桿菌區(qū)別，導(dǎo)致假陽(yáng)性，尤其不能依靠1次陽(yáng)性結(jié)果來(lái)診斷，故收集尿液標(biāo)本時(shí)應(yīng)將外陰及尿道口洗凈避免污染，檢查前1周應(yīng)停用所有抗結(jié)核藥物，以提高尿檢的陽(yáng)性率。
3.尿結(jié)核菌培養(yǎng)是診斷腎結(jié)核的重要依據(jù)，并可進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，一般認(rèn)為晨尿標(biāo)本優(yōu)于24h尿，因晨尿易于收集且污染機(jī)會(huì)較少，但由于結(jié)核菌向尿中排泄是間隙性的，故在應(yīng)用抗結(jié)核治療前至少留3天晨尿做結(jié)核菌培養(yǎng)，其陽(yáng)性率可達(dá)80%～90%，有些學(xué)者提出收集6次晨尿培養(yǎng)更好。
4.免疫學(xué)方法免疫學(xué)診斷是根據(jù)抗原抗體間的特異性反應(yīng)原理，以檢測(cè)血清及尿中的抗原，抗體，抗原抗體復(fù)合物，有助結(jié)核病的診斷，常用檢測(cè)方法有放免測(cè)定法(RIA)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，湖北醫(yī)學(xué)院用ELISA測(cè)定結(jié)核菌抗體診斷腎結(jié)核，與病理診斷的符合率為82%，如果同時(shí)測(cè)定抗原和抗體陽(yáng)性率可達(dá)96.5%，與結(jié)核菌培養(yǎng)接近。
20世紀(jì)80年代以來(lái)應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，從結(jié)核菌中分離出特異性較強(qiáng)的DNA質(zhì)粒，直接與標(biāo)本進(jìn)行DNA-DNA雜交，顯示了DNA探針診斷結(jié)核的優(yōu)越性，比結(jié)核菌培養(yǎng)更準(zhǔn)確，迅速，最近研究成功的多漿酶鏈反應(yīng)技術(shù)(PCR)，能在試管內(nèi)將特異性DNA或RNA擴(kuò)增，大大提高了試驗(yàn)的敏感性，該方法尤其適用于診斷困難而又急于早日進(jìn)行治療的患者，現(xiàn)已逐步在臨床中推廣應(yīng)用。
影像學(xué)檢查：
尿中查到結(jié)核桿菌雖可明確腎結(jié)核的診斷，但具體病變的位置，范圍的大小，單側(cè)抑或雙側(cè)以及治療方案的選擇均有賴于進(jìn)一步影像學(xué)檢查。
1.平片泌尿系平片可觀察雙腎輪廓，大小，位置，腰大肌的影像，以及腎，輸尿管，膀胱有無(wú)結(jié)石，鈣化或異物，腎結(jié)核鈣化多不規(guī)則，密度不均，干酪空洞型結(jié)核常見(jiàn)圍繞空洞壁鈣化，呈圓形或半圓形，多位于腎實(shí)質(zhì)，除非有廣泛的腎臟鈣化，結(jié)核性輸尿管鈣化非常少見(jiàn)，應(yīng)與埃及血吸蟲(chóng)病相鑒別，前者為輸尿管腔內(nèi)的鈣化，輸尿管增粗而并不擴(kuò)張;而埃及血吸蟲(chóng)病為輸尿管管腔鈣化，通常有輸尿管擴(kuò)張和扭曲，有時(shí)腰大肌膿腫鈣化可與腎臟鈣化相混淆，可進(jìn)行靜脈尿路造影以進(jìn)一步明確診斷。
另外，應(yīng)拍胸部及脊柱平片以排除陳舊性或活動(dòng)性肺部及脊柱病變。
2.靜脈尿路造影(IVU)不僅可以顯示腎臟，輸尿管結(jié)核破壞情況，且可了解對(duì)側(cè)腎功能狀況，腎結(jié)核早期腎盂邊緣不整如蟲(chóng)蝕樣，腎盞失去杯口形狀，嚴(yán)重時(shí)腎實(shí)質(zhì)干酪樣壞死形成空洞，腎盞頸部可因結(jié)核性纖維化而狹窄，甚至腎盞頸部完全梗阻未顯影，局限性結(jié)核膿腫可壓迫使腎盂變形出現(xiàn)壓跡，若腎臟全部破壞或輸尿管因病變完全梗阻，則患腎可不顯影，表現(xiàn)為患腎“無(wú)功能”，但不能顯示該腎破壞程度，輸尿管結(jié)核時(shí)顯示為輸尿管膀胱連接部以上的輸尿管擴(kuò)張，若病變嚴(yán)重則表現(xiàn)為輸尿管僵硬和多發(fā)節(jié)段性狹窄，靜脈尿路造影膀胱相可了解膀胱情況，有無(wú)攣縮膀胱或膀胱痙攣。
大劑量造影劑靜脈尿路造影是研究泌尿系疾患的一個(gè)重要進(jìn)展，可大大減少在診斷泌尿系結(jié)核中使用逆行腎盂造影，若在靜脈尿路造影中輔以斷層技術(shù)，則可使診斷更為準(zhǔn)確，此外，可在電視下動(dòng)態(tài)觀察輸尿管，了解輸尿管蠕動(dòng)情況及狹窄的部位與長(zhǎng)度，觀察輸尿管膀胱連接部及腎盂輸尿管連接處有無(wú)梗阻。
3.逆行腎盂造影如若靜脈尿路造影不能明確診斷可考慮進(jìn)行逆行腎盂造影，腎結(jié)核早期，膀胱鏡檢可見(jiàn)淺黃色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在位于輸尿管開(kāi)口附近及三角區(qū)，較重病例可見(jiàn)黏膜水腫，充血，潰瘍，有時(shí)可行膀胱活檢，如診斷為膀胱結(jié)核亦可說(shuō)明腎結(jié)核的診斷，若發(fā)現(xiàn)膀胱呈急性結(jié)核性膀胱炎改變時(shí)禁忌行膀胱活檢。
另外，若欲了解輸尿管下段狹窄的長(zhǎng)度，梗阻程度及輸尿管擴(kuò)張情況，以及需要收集分側(cè)腎盂尿行結(jié)核菌涂片或培養(yǎng)時(shí)可行逆行腎盂造影。
逆行腎盂造影可顯示腎及輸尿管的結(jié)核病變?nèi)缜八觯粼陔娨曄滦袆?dòng)態(tài)觀察，則對(duì)明確診斷及制定手術(shù)方案更有幫助。
膀胱容量小于100ml或膀胱病變嚴(yán)重時(shí)，插管難以成功，且易于導(dǎo)致膀胱穿孔或大出血，是膀胱鏡檢及逆行造影的禁忌證。
4.經(jīng)皮腎穿刺造影近來(lái)認(rèn)為，經(jīng)皮腎穿刺造影為一重要診斷方法，尤其對(duì)于靜脈尿路造影不顯影的無(wú)功能腎臟，欲了解梗阻部位以上分尿路情況更為適宜，在腎臟增大病例中，經(jīng)皮腎穿刺造影有取代逆行腎盂造影之趨勢(shì)，可穿刺入擴(kuò)大腎盂內(nèi)并注入造影劑，顯示腎盂及輸尿管，還可抽出尿液，行常規(guī)檢查及涂片找結(jié)核菌，并可測(cè)定結(jié)核空洞內(nèi)化療藥物濃度，且可通過(guò)該技術(shù)直接注入抗結(jié)核化療藥物進(jìn)行治療，但有出血，腹膜后感染，結(jié)核性瘺管等并發(fā)癥。
5.B超檢查對(duì)于診斷早期腎結(jié)核意義不大,但對(duì)已有空洞形成及腎積水的診斷有很大幫助，另外，B超對(duì)于抗結(jié)核藥物治療期間監(jiān)測(cè)腎臟病變情況和膀胱容量變化有很大意義，腎結(jié)核行患腎切除后，定期超聲監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)腎臟是否發(fā)展為腎積水，較靜脈尿路造影及CT檢查，既經(jīng)濟(jì)又安全。
6.CT檢查CT檢查診斷早期腎結(jié)核有一定困難，但對(duì)晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影，晚期破壞嚴(yán)重的無(wú)功能腎臟在靜脈尿路造影時(shí)未能顯示，從中未能獲知任何結(jié)核病變的直接征象，但CT可清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞，腎盂，空洞和鈣化，亦可顯示纖維化管壁增厚的腎盂及輸尿管，后者作為腎結(jié)核的病理特點(diǎn)之一卻難以被其他現(xiàn)有檢查方法發(fā)現(xiàn)，CT還可觀察到腎實(shí)質(zhì)厚度，反映結(jié)核病變破壞程度，為決定手術(shù)方式提供參考，此外，腎結(jié)核難以與腎內(nèi)病變鑒別，以及腎結(jié)核合并腎腫瘤時(shí)CT檢查具有較大優(yōu)勢(shì)，由此，雖然大多腎結(jié)核病例無(wú)需CT檢查即可獲明確診斷，但對(duì)于診斷困難者仍可考慮行CT掃描。

治療

一、治療腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。
(一)全身治療全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動(dòng)以及充分的營(yíng)養(yǎng)和必要的藥物治療(包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施)。
(二)藥物治療由于腎結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對(duì)局部病變的治療在各個(gè)病例亦有所不同，在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結(jié)核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除，在40年代以后，鏈霉素，對(duì)氨柳酸相繼問(wèn)世，很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈，50年代以后，高效，低毒而價(jià)廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結(jié)核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變，至1966年利福平臨床應(yīng)用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結(jié)核的療效更加提高，目前因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少，但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差，醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結(jié)核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)，對(duì)于確診為腎結(jié)核的病人，無(wú)論其病變程度如何，無(wú)論是否需行外科手術(shù)，抗結(jié)核藥必須按一定方案進(jìn)行服用。
1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證(1)臨床前期腎結(jié)核。
(2)局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。
(3)孤立腎腎結(jié)核。
(4)伴有身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核暫時(shí)不宜腎結(jié)核手術(shù)者。
(5)雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。
(6)腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時(shí)不宜手術(shù)者。
(7)配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。
(8)腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。
2.常用的抗結(jié)核藥物種類(lèi)由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點(diǎn)，藥物應(yīng)用的要求和注意點(diǎn)也各有不同，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下：
(1)鏈霉素：
對(duì)結(jié)核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時(shí)有效，肌肉注射后1小時(shí)血清濃度最大，3小時(shí)后下降50%，約60～90%經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出，制菌作用在pH7.7～7.8時(shí)最強(qiáng)，低于5.5～6.0時(shí)作用明顯減弱，如同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效，成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射；與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，每周注射2g，或每3日注射1g，經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化，若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意，注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失，主要的副作用是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)前庭支的影響，少數(shù)病例可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。
(2)異煙肼(1NH，雷米封)：
對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用，每日服200～300mg即可達(dá)到滿意的殺菌濃度，口服后1～2小時(shí)血清濃度達(dá)最高峰，半衰期為6小時(shí)，24小時(shí)血中仍可測(cè)到有效抑菌濃度，一般用藥劑量以每日300mg，一次服用為宜，此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長(zhǎng)期服用，甚至數(shù)年，服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對(duì)纖維化及干酪化病變亦易滲入透過(guò)，對(duì)結(jié)核病灶有促進(jìn)血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進(jìn)入病灶，其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時(shí)應(yīng)加服維生素B65～10mg，可防止副作用的發(fā)生，服藥時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，但不造成肝臟損害。
(3)對(duì)氨柳酸(PAS，對(duì)氨水楊酸)：
對(duì)結(jié)核桿菌有抑菌作用，服藥后1～2小時(shí)血漿濃度可達(dá)高峰，4～6小時(shí)后血中僅存微量，每日劑量為8～12g，分3～4次服用，此藥單獨(dú)應(yīng)用效果較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生，因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用，主要副作用有惡心，嘔吐，腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平，乙胺丁醇取代的趨勢(shì)，本品不宜與利福平合用。
(4)利福平(RifamPin，RFP)：
為半合成的口服廣譜抗生素，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長(zhǎng)的結(jié)核桿菌有強(qiáng)力殺滅作用，比鏈霉素，對(duì)氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強(qiáng)，對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌亦有效，服藥后2～4小時(shí)藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時(shí)后血清濃度仍較高，每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用，與其他抗結(jié)核藥物無(wú)交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強(qiáng)作用，副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸等。
(5)乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：
對(duì)各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用，口服2～4小時(shí)后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時(shí)后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出，腎功能正常者無(wú)蓄積作用，該藥吸收及組織滲透性較好，對(duì)干酪纖維病灶也能透入，其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色(尤其對(duì)綠色)或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明，視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)，毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)，一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)者較少，在治療過(guò)程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。
(6)卡那霉素：
系廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌主要是抑菌作用，口服不為胃腸道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射，注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度達(dá)最高峰，能維持6小時(shí)左右，24小時(shí)內(nèi)從尿液排出約90%，對(duì)鏈霉素，異煙肼和對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用，單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性，與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對(duì)卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對(duì)鏈霉素卻不敏感，因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時(shí)方可考慮應(yīng)用，其毒性反應(yīng)主要是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細(xì)胞神經(jīng)纖維退行性變，對(duì)腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。
(7)環(huán)絲氨酸(Cycloserine，Seromycim)：
抗菌譜較廣，對(duì)結(jié)核桿菌有制菌作用，但只對(duì)人類(lèi)結(jié)核病有效，對(duì)動(dòng)物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大，對(duì)異煙肼，鏈霉素，對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效，其作用相當(dāng)于對(duì)氨柳酸，較鏈霉素為差，口服劑量每日不超過(guò)500mg，一般與異煙肼，鏈霉素合用，副作用較嚴(yán)重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈，抑郁，驚厥，癲癇樣發(fā)作等。
(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：
是一種新用的老藥，70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對(duì)人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細(xì)胞內(nèi)的頑固細(xì)菌，耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1～3個(gè)月即可發(fā)生，與利福平，異煙肼合用可縮短療程，副作用為對(duì)肝臟有毒性，嚴(yán)重時(shí)可引起急性黃色肝萎縮，常用劑量每天1.5～2.0g。
除上述藥物外，還有紫霉素(viomycin)，乙硫異煙胺(ethionamide，1314)的用量為每日0.5～0.8g，分2～3次服用，氨硫脲(P-acetylaminobenzaldebyde，thiosemica-rbazone，TB1)的每日用量為500mg，分2次口服，卷須霉素(capromycin)，結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時(shí)可考慮選用。
3.抗結(jié)核藥的使用方法在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，單藥治療的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)1倍，并用三種藥物可延長(zhǎng)3～4倍。
(1)抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用：
抗結(jié)核藥種類(lèi)繁多，最理想的應(yīng)該是對(duì)結(jié)核桿菌敏感，在血液中達(dá)到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機(jī)體所忍受，以往將鏈霉素，異煙肼作為第一線藥物，對(duì)氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三線藥物，用藥時(shí)首選的是第一，第二線藥物，而三線藥物只有在一線，二線藥物無(wú)效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時(shí)，才考慮使用，但是現(xiàn)在對(duì)各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察，認(rèn)為異煙肼，利福平，吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物，異煙肼殺結(jié)核桿菌力強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透進(jìn)干酸性病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)，利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進(jìn)入腎空洞及巨噬細(xì)胞內(nèi)，吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強(qiáng)的殺菌作用，能透入巨噬細(xì)胞內(nèi)，巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用的場(chǎng)所，鏈霉素對(duì)分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進(jìn)結(jié)核膿腔。
關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用，在國(guó)外應(yīng)用鏈霉素，異煙肼，對(duì)氨柳酸這三種重要的抗結(jié)核藥的時(shí)代已逐步過(guò)去，代之以新的藥物，新的聯(lián)合，在國(guó)內(nèi)這三種藥物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趨勢(shì)，然而異煙肼在抗結(jié)核藥中的地位并未變動(dòng)，現(xiàn)在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用，而鏈霉素，利福平，吡嗪酰胺或異煙肼，鏈霉素，利福平，或異煙肼，鏈霉素，乙胺丁醇或異煙肼，利福平，乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用。
(2)抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程：
隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變，在治療時(shí)必須堅(jiān)持早期，聯(lián)合，足量，足期和規(guī)律用藥五項(xiàng)原則，才能取得最好的治療效果，現(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種：
長(zhǎng)程療法：
關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時(shí)間，國(guó)內(nèi)外大都采用長(zhǎng)程療法，持續(xù)服用18～24個(gè)月，最少要在1年以上，公認(rèn)此法的療效可靠，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少，按照Lattimer腎結(jié)核分類(lèi)的抗結(jié)核藥治療，在臨床前期腎結(jié)核用藥療程1年，在單個(gè)腎小盞有典型的結(jié)核病灶需用藥2年，而三個(gè)腎小盞或更廣泛的結(jié)核病變者則需用藥3年以上，Petkovio主張單側(cè)腎結(jié)核的治療期應(yīng)為2年，在雙側(cè)腎結(jié)核用藥時(shí)間越長(zhǎng)療效越好，故建議需持續(xù)4～5年，甚至6年以上，而現(xiàn)在Toman認(rèn)為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開(kāi)始強(qiáng)化階段1～3個(gè)月，應(yīng)用異煙肼，利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4～12個(gè)月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效可顯著提高，即使給藥期在12個(gè)月以內(nèi)亦可取得很好療效，長(zhǎng)程療法的主要缺點(diǎn)是服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致使患者不能堅(jiān)持規(guī)則服用藥物，常有漏服，加服，亂服等現(xiàn)象，致使細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結(jié)核桿菌持續(xù)陽(yáng)性或結(jié)核控制后又有復(fù)發(fā)，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道規(guī)則抗結(jié)核治療的成功率為90.3%，而不規(guī)則治療的成功率為43.7%。
短程療法：
短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組織修復(fù)取得持久的臨床治愈，近些年來(lái)出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核的短程治療才有可能，短療程藥物治療腎結(jié)核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)，現(xiàn)在短療程為4個(gè)月，初兩個(gè)月為吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大劑量為2g)，異煙肼300mg/d，利福平450mg/d，如腎臟和膀胱病變嚴(yán)重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g；后兩個(gè)月為異煙肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次，Gow報(bào)告140例中除1例未按時(shí)服藥而復(fù)發(fā)外，均獲治愈，在服藥2個(gè)月時(shí)尿結(jié)核菌均轉(zhuǎn)為陰性，藥物毒性反應(yīng)輕微，但應(yīng)注意異煙肼，利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當(dāng)有黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)應(yīng)停藥，直至恢復(fù)正常后可再給藥，Dutt和Sfead應(yīng)用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平，第一個(gè)月為異煙肼300mg，利福平600mg為每日1次；以后8個(gè)月給異煙肼900mg和利福平600mg，每周2次，可取得很好效果，總之短程療法要取得成功，至少需要應(yīng)用兩個(gè)殺菌單元的藥物，如異煙肼，利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺，鏈霉素等，概括短程療法有以下優(yōu)點(diǎn)：
①治療時(shí)間較長(zhǎng)程療法縮短一半或更多時(shí)間。
②減少用藥總量。
③減少慢性藥物中毒機(jī)會(huì)。
④節(jié)約費(fèi)用。
⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。
由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4～31/2天，同時(shí)結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長(zhǎng)受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺，利福平等，以后可使生長(zhǎng)期延緩分別為8～10天，5～10天，及2～3天，因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可根據(jù)這些特點(diǎn)間歇用藥，將給藥時(shí)間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長(zhǎng)程療法相同的效果，在國(guó)內(nèi)一般在最初3個(gè)月內(nèi)按長(zhǎng)程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長(zhǎng)程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。
(3)抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn)在抗結(jié)核藥治療過(guò)程中，必須密切注意病情的變化，定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查，達(dá)到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥，目前認(rèn)為可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下：
A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。
B.排尿癥狀完全消失。
C.反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常。
D.24小時(shí)尿濃縮查抗酸桿菌，長(zhǎng)期多次檢查皆陰性。
E.尿結(jié)核菌培養(yǎng)，尿動(dòng)物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。
F.X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。
G.全身檢查無(wú)其他結(jié)核病灶。
在停止用藥后，病員仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。
(三)手術(shù)治療雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)包括全腎切除，部分腎切除，腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍，破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。
1.全腎切除術(shù)(1)全腎切除術(shù)適應(yīng)證：
①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上，②全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失，③結(jié)核性膿腎，④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療，⑤自截鈣化灰泥腎。
(2)腎切除術(shù)前，后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：
由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當(dāng)腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機(jī)體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶造成活動(dòng)或播散，因此在腎切除術(shù)前，后必須應(yīng)用抗結(jié)核藥予以控制。
1)腎切除術(shù)前抗結(jié)核藥的術(shù)前準(zhǔn)備：
抗結(jié)核藥在手術(shù)前準(zhǔn)備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結(jié)核治療相同，但在使用方法和使用時(shí)間上有所不同，如異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應(yīng)用方法為每天應(yīng)用，持續(xù)2周，而再手術(shù)，如果患者全身情況較差，或有其他器官結(jié)核，應(yīng)酌情延長(zhǎng)術(shù)前抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備，有時(shí)術(shù)前用藥可延長(zhǎng)至3～4個(gè)月之久，術(shù)后仍需如此應(yīng)用，直至術(shù)后體力恢復(fù)，約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)的抗結(jié)核治療。
2)腎切除術(shù)后抗結(jié)核藥的應(yīng)用：
就泌尿系結(jié)核而言，腎結(jié)核是其原發(fā)病灶，當(dāng)病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術(shù)后仍有殘留的結(jié)核病變存在，這些殘留的輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核或全身其他器官結(jié)核仍需要參照抗結(jié)核藥的選擇和長(zhǎng)程或短程治療方案按期應(yīng)用，直至泌尿系結(jié)核徹底控制而停藥。
2.部分腎切除術(shù)(1)部份腎切除術(shù)適應(yīng)證：
①為局限在腎一極的1～2個(gè)小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長(zhǎng)期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效，②1，2個(gè)小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者，③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效，如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。
(2)部分腎切除術(shù)前后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：
由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進(jìn)行，對(duì)于適合此項(xiàng)手術(shù)的病人應(yīng)在較長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核藥準(zhǔn)備后才能施行，一般術(shù)前準(zhǔn)備用藥需3～6個(gè)月，術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再?zèng)Q定手術(shù)。
手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。
3.腎病灶清除術(shù)(1)腎病灶清除術(shù)的適應(yīng)證：
為腎臟的實(shí)質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)，抗結(jié)核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動(dòng)結(jié)核桿菌存在，因此須切開(kāi)空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。
(2)手術(shù)前后亦需較長(zhǎng)時(shí)期的抗結(jié)核藥應(yīng)用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治療。
(四)膀胱攣縮的處理膀胱攣縮是結(jié)核性膀胱炎的嚴(yán)重后果，往往是在嚴(yán)重的膀胱結(jié)核愈合過(guò)程中逐步形成，治療的方法有以下幾種：
1.經(jīng)腎切除或抗結(jié)核藥治療結(jié)核病變控制后，設(shè)法擴(kuò)大膀胱，在極個(gè)別攣縮較輕的病例，訓(xùn)練病人逐漸延長(zhǎng)排尿相隔時(shí)間，使膀胱容量逐漸增大，能使用這方法的病例較少，攣縮嚴(yán)重者即不能采用。
2.藥物治療由于嚴(yán)重膀胱結(jié)核的炎癥與愈合過(guò)程交替進(jìn)行，因此在泌尿系原發(fā)病灶處理后，應(yīng)著手進(jìn)行治療，有作者介紹了愈創(chuàng)薁(guaiazulene)，吡嗪酰胺(ZA)，氧氯苯磺酸(clorpactinXCB)等治療膀胱結(jié)核，擴(kuò)大了膀胱容量，阻止攣縮的發(fā)生，氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸(hypochlorousacid)達(dá)到殺菌目的，清除膀胱病灶內(nèi)壞死組織，起擴(kuò)創(chuàng)作用，對(duì)正常粘膜無(wú)任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加，但若膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無(wú)法增大容量，Lattimer著重指出在局部沖洗時(shí)，尚需同時(shí)應(yīng)用全身抗結(jié)核藥治療。
3.手術(shù)治療診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應(yīng)用保守治療使膀胱容量擴(kuò)大，則應(yīng)考慮擴(kuò)大膀胱的手術(shù)治療，擴(kuò)大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應(yīng)用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動(dòng)度較大，易于與攣縮膀胱進(jìn)行吻合，但由于回腸擴(kuò)大膀胱后不少病人會(huì)出現(xiàn)回腸段的擴(kuò)張，失去張力，使尿液潴溜在擴(kuò)大的膀胱內(nèi)，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用，目前一般均應(yīng)用游離結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱，結(jié)腸的優(yōu)點(diǎn)為收縮力較強(qiáng)，結(jié)腸應(yīng)用的長(zhǎng)度在12cm以內(nèi)，與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合，若是患者在膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結(jié)核狹窄，則應(yīng)在擴(kuò)大膀胱時(shí)將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結(jié)腸進(jìn)行吻合，若膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴(kuò)張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)，只能放棄應(yīng)用膀胱而施行尿流改道為宜。
(五)對(duì)側(cè)腎盂積水的處理對(duì)側(cè)腎盂積水需要處理時(shí)，必需對(duì)泌尿系統(tǒng)有一全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴(kuò)張的狀態(tài)，輸尿管下端，輸尿管口有無(wú)狹窄，膀胱有無(wú)攣縮，以及攣縮的程度等，最后選擇正確的處理方案，一般的處理方案有下列幾種：
1.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕，中度擴(kuò)張積水而合并膀胱攣縮：
在處理上按照膀胱攣縮的手術(shù)治療，應(yīng)用乙狀結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱并將輸尿管與結(jié)腸進(jìn)行吻合。
2.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕，中度擴(kuò)張積水而無(wú)膀胱攣縮(積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致)：
在治療上爭(zhēng)取進(jìn)行輸尿管口擴(kuò)張或切開(kāi)術(shù)或輸尿管下端狹窄部擴(kuò)張，若擴(kuò)張不能取得成功，則可考慮進(jìn)行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術(shù)。
3.對(duì)側(cè)腎輸尿管重度擴(kuò)張積水而致腎功能減退者：
應(yīng)行積水腎臟的引流手術(shù)，手術(shù)的方式有兩種：
(1)暫時(shí)性腎造口手術(shù)：
腎輸尿管重度積水時(shí)可作腎造口手術(shù)，在造口引流尿液相當(dāng)一段時(shí)間后，若擴(kuò)張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復(fù)正常，只可再作膀胱擴(kuò)大手術(shù)輸尿管移植于擴(kuò)大膀胱的腸壁中，以后再拔除腎臟造口導(dǎo)管。
(2)永久性引流：
若腎造口后積水并無(wú)改變，腎盂輸尿管擴(kuò)張亦不縮小，則可將腎造口的導(dǎo)管永久保留在腎盂內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)期引流，若腎盂輸尿管擴(kuò)張積水嚴(yán)重而根本沒(méi)有機(jī)會(huì)修復(fù)原來(lái)泌尿系的通道，則可直接進(jìn)行永久性腎造口術(shù)，或者施行擴(kuò)張輸尿管的皮膚移植術(shù)或回腸膀胱術(shù)(Bricker手術(shù))，考慮永久性引流而難以恢復(fù)正常的尿路排尿有以下幾種病情：
①并發(fā)嚴(yán)重尿道結(jié)核，估計(jì)難以修復(fù)使尿流通暢者，②膀胱攣縮極度嚴(yán)重，估計(jì)難以進(jìn)行膀胱擴(kuò)大者，③合并腸道結(jié)核，腹膜結(jié)核或其他腸道疾病者，④積水腎功能?chē)?yán)重障礙，估計(jì)手術(shù)后難以恢復(fù)到能勝任輕微的電解質(zhì)紊亂者，⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術(shù)者。
(六)結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的處理因?yàn)榻Y(jié)核性膀胱自發(fā)破裂是腎結(jié)核晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結(jié)核的癥狀，而破裂后常為急腹癥情況，如診斷不能明確則應(yīng)及早剖腹探查以免貽誤搶救時(shí)機(jī)，對(duì)于結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂應(yīng)盡早施行手術(shù)，修補(bǔ)膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術(shù)，手術(shù)前后應(yīng)常規(guī)服用抗結(jié)核藥物，以后再根據(jù)腎結(jié)核的病變作進(jìn)一步處理。
二、預(yù)后臨床腎結(jié)核為一進(jìn)行性發(fā)展疾病，如果不予治療，從臨床病癥出現(xiàn)時(shí)起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能獲得早期診斷并進(jìn)行及時(shí)充分的現(xiàn)代抗結(jié)核治療，則腎結(jié)核應(yīng)當(dāng)能全部治愈，且多可不必采用手術(shù)治療。
Gow(1984)分析不同年代所治療的泌尿生殖系結(jié)核1117例，在1947～1955年治療的500例，死亡數(shù)為111例(22.2%)，而在1970～1981年采用現(xiàn)代短程治療后的135例，死亡者4例(3%)，病死率顯著下降，影響患者預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷，各地統(tǒng)計(jì)第1次就醫(yī)獲得正確診斷者為數(shù)不多，說(shuō)明腎結(jié)核的早期診斷尚有待提高，如果診斷延誤，致使膀胱病變加重，或雙側(cè)腎臟均被結(jié)核侵犯，則預(yù)后不良，身體其他部位合并有活動(dòng)結(jié)核者，如肺結(jié)核，腸結(jié)核，骨結(jié)核等則預(yù)后也較差。

護(hù)理

高蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)食品）飲食。
以蛋類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)、蝦、瘦肉、豆腐作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。
并多選用牛奶及奶制品，因牛奶中酪蛋白和鈣含量豐富，能促進(jìn)結(jié)核病灶鈣（鈣食品）化，有利于機(jī)體恢復(fù)。

并發(fā)癥

(一)膀胱攣縮1.膀胱攣縮產(chǎn)生的原因與病理變化：
從腎結(jié)核而來(lái)的結(jié)核桿菌經(jīng)常反復(fù)侵襲膀胱，造成嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌層產(chǎn)生充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核潰瘍，結(jié)核性肉芽，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織形成，最后造成膀胱攣縮，在膀胱攣縮后，膀胱壁失去正常彈性，容量顯著縮小，一般認(rèn)為攣縮膀胱的容量在50ml以下，嚴(yán)重者膀胱可縮到數(shù)毫升容量，由于膀胱反復(fù)經(jīng)常受到結(jié)核桿菌的感染，因此膀胱內(nèi)的病理變化是急性與慢性，炎癥與纖維化反復(fù)交雜的并存過(guò)程，膀胱攣縮的發(fā)病率據(jù)上海中山醫(yī)院837例腎結(jié)核的統(tǒng)計(jì)為9.67%。
2.膀胱攣縮的癥狀：
膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小，病人出現(xiàn)尿頻現(xiàn)象，由于攣縮的過(guò)程是逐漸發(fā)生，因此尿頻亦逐漸增加，排尿次數(shù)可以從每天十余次到數(shù)十次，甚至數(shù)分鐘即排尿1次，使病人感到極度痛苦，由于攣縮膀胱經(jīng)常夾雜急性結(jié)核性炎癥，甚至合并混合性非特異性細(xì)菌感染，所以在尿頻明顯的病人，應(yīng)該將非特異性感染和急性結(jié)核性炎癥在抗炎和抗結(jié)核藥物控制后才是真實(shí)的膀胱容量和排尿癥狀，另外膀胱攣縮?？捎奢斈蚬芸谥苤艿慕Y(jié)核變化影響壁間段輸尿管，使輸尿管口的括約作用破壞，出現(xiàn)“閉合不全”現(xiàn)象，造成排尿時(shí)的輸尿管逆流而致輸尿管擴(kuò)張，腎盂積水，在這時(shí)期的病人排尿，可以出現(xiàn)膀胱內(nèi)尿液排空后輸尿管腎盂內(nèi)尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或斷續(xù)排尿現(xiàn)象，亦應(yīng)考慮是膀胱攣縮的癥狀，必須進(jìn)一步明確檢查，膀胱攣縮另可產(chǎn)生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側(cè)輸尿管和腎盂積水。
3.膀胱攣縮的診斷：
在上述的癥狀以外，必需依靠X線檢查，進(jìn)行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小，特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂的擴(kuò)張積水，在檢查的當(dāng)時(shí)應(yīng)注意膀胱有無(wú)急性炎癥存在，膀胱有急性炎癥存在時(shí)，一方面不適宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮，造成膀胱攣縮的假象，故應(yīng)予重視，以免誤診。
(二)對(duì)側(cè)腎積水對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結(jié)核所引起，根據(jù)報(bào)告，其發(fā)病率為13%;1963年綜合4748例腎結(jié)核病例中，繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水者占13.4%。
對(duì)側(cè)腎積水的癥狀對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，因此病人陳訴一般腎結(jié)核的臨床癥狀，而對(duì)側(cè)腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定，較輕的積水可無(wú)癥狀，體征，積水明顯而嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹部飽滿脹痛，或腰部脹痛，以及腹部或腰部有腫塊存在。
(三)結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂膀胱自發(fā)破裂較少見(jiàn)，但在破裂的病例中以結(jié)核為最多，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道80例中有10例(12.5%)，國(guó)內(nèi)報(bào)道23例中有15例為結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂，因此臨床上應(yīng)予重視。
1.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的病因與病理：
膀胱結(jié)核發(fā)生自發(fā)破裂的原因主要是膀胱內(nèi)的結(jié)核病變廣泛嚴(yán)重，結(jié)核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層，此時(shí)如有下尿路梗阻，膀胱收縮或腹內(nèi)壓突然增高等因素，即可引起自發(fā)破裂，破裂的部位多在頂部或后壁，幾乎均為腹膜內(nèi)型。
2.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的癥狀：
膀胱自發(fā)破裂常常是一個(gè)急性發(fā)病過(guò)程，病人在無(wú)外傷的情況下突然發(fā)生下腹疼痛，發(fā)作后無(wú)排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激癥，但由于是結(jié)核性膀胱的患者，因此在發(fā)生破裂以前，存在結(jié)核病的歷史，泌尿系結(jié)核的癥狀，以及泌尿系結(jié)核的診斷依據(jù)。
3.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的診斷：
泌尿系結(jié)核病人而突發(fā)急腹癥癥狀，且以下腹部為明顯，由于膀胱破裂后，尿液不斷流入腹腔，故常有腹水癥，診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體，導(dǎo)尿檢查常無(wú)尿液流出，或僅有少量血性尿液，若在導(dǎo)管中行膀胱灌注試驗(yàn)，則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別，或明顯減少(液體進(jìn)入腹腔)，或明顯增多(腹腔內(nèi)尿液被抽出)，若導(dǎo)尿管從破裂口進(jìn)入腹腔則可有多量尿液導(dǎo)出，在必要時(shí)可行X線膀胱造影明確診斷。