子宮腺肌癥

子宮腺肌癥

子宮腺肌癥（Adenomyosis），是指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變，以往又稱之為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。
臨床以繼發(fā)性加重的痛經(jīng)，月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，子宮增大為主要表現(xiàn)。
本病多發(fā)于35-50歲婦女。
經(jīng)報(bào)道，婦科手術(shù)切除的子宮標(biāo)本中，6%-40%有子宮腺肌癥；有10%左右患者并存子宮內(nèi)膜異位癥，約三分之一并有子宮肌瘤。

癥狀

1.癥狀
(1)痛經(jīng)：
30歲以上的婦女，出現(xiàn)繼發(fā)性，漸進(jìn)性加劇的痛經(jīng)為本病的主要癥狀，由于子宮肌層的子宮內(nèi)膜異位 灶隨著月經(jīng)周期的變化也發(fā)生周期性的變化，使內(nèi)膜異位灶發(fā)生周期性充血、水腫、出血，這些出血被肌層包裹，而肌層擴(kuò)張受限，具有很大的張力，這種變化使子宮發(fā)生痙攣性收縮而發(fā)生嚴(yán)重的痛經(jīng)，Bird認(rèn)為痛經(jīng)與內(nèi)膜浸潤(rùn)肌層的深度有關(guān)，Ⅲ級(jí)者83.3%有痛經(jīng)，而Ⅱ級(jí)者僅4.3%有痛經(jīng)，同時(shí)痛經(jīng)也與肌層內(nèi)內(nèi)膜異位灶出血的程度有關(guān)，出血的病灶往往有痛經(jīng)，而無(wú)出血者痛經(jīng)一般較輕，在本院統(tǒng)計(jì)的病例中有痛經(jīng)癥狀者占67.1%，其中繼發(fā)性痛經(jīng) 者占86.5%。

(2)月經(jīng)失調(diào)：
主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，其發(fā)生原因多為：

①由于肌層內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位灶，不能使子宮肌層有效的收縮而致月經(jīng)過(guò)多。

②腺肌瘤患者一般處于高雌激素狀態(tài)，常伴子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，也可致月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)，文獻(xiàn)報(bào)道腺肌瘤合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的發(fā)生率為25%左右。

③由于子宮增大，子宮腔面積也相應(yīng)增大，因此出血量增多，據(jù)Bird報(bào)道，肌層受浸潤(rùn)的范圍愈廣，經(jīng)量增多的發(fā)生率愈高，輕度浸潤(rùn)者經(jīng)量增多占23.3%，而重度患者則為82.3%，如果腺肌瘤合并肌瘤月經(jīng)量增多則更為明顯，在本院統(tǒng)計(jì)的病例中月經(jīng)異常占73.4%。

2.體征
子宮增大，呈球形，質(zhì)地變硬，子宮一般不超過(guò)孕12周子宮大小，近月經(jīng)期檢查，子宮有觸痛，如果病灶為局限型，子宮則呈不規(guī)則增大，結(jié)節(jié) 不平，常與子宮肌瘤合并存在，月經(jīng)期，由于病灶充血，水腫及出血，子宮可增大，質(zhì)地變軟，壓痛較平時(shí)更為明顯；月經(jīng)期后再次婦檢發(fā)現(xiàn)子宮有縮小，這種周期性出現(xiàn)的體征改變?yōu)樵\斷本病的重要依據(jù)之一，若合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，子宮增大，后傾，固定，骶骨韌帶增粗，或子宮陷凹處有痛性結(jié)節(jié)等。

病因

生育狀況（25%）：

子宮腺肌病在已生育過(guò)的婦女較未生育過(guò)的婦女多見(jiàn)，故多認(rèn)為妊娠和分娩時(shí)導(dǎo)致子宮壁的創(chuàng)傷使子宮內(nèi)膜和間質(zhì)能向肌層內(nèi)生長(zhǎng)，是導(dǎo)致此病的主要原因，但也有報(bào)道子宮腺肌病也可存在年輕未生育的婦女及不孕婦女。

性激素的作用（20%）：

(1)催乳素(PRL)：
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明催乳素在腺肌病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，給同系小鼠移植垂體前葉誘導(dǎo)血中PRL升高導(dǎo)致移植小鼠的腺肌病發(fā)病率升高，Mori等給剛出生的小鼠及成年鼠注射催乳素可誘導(dǎo)腺肌病，而在出生后4周即開(kāi)始給予麥角溴隱亭4周以上可使腺肌病的發(fā)病率明顯下降，但如果治療時(shí)間短于3周或治療時(shí)間晚于出生后11周則治療無(wú)效，他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)這些小鼠的血中PRL升高，孕酮水平降低才能引起小鼠腺肌病的發(fā)病率增加，這種現(xiàn)象說(shuō)明PRL誘發(fā)腺肌病的產(chǎn)生可能是間接的，可能是通過(guò)影響體內(nèi)雌，孕激素水平發(fā)揮作用。

(2)雌，孕激素：
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明小鼠長(zhǎng)期接受雌激素治療(至少8個(gè)月以上)可誘導(dǎo)腺肌病的產(chǎn)生，給小鼠皮下埋植孕酮可增加腺肌病的產(chǎn)生，但并非所有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果均支持以上的結(jié)論，而在人體又不可能行實(shí)驗(yàn)證明。

(3)類固醇激素受體：
多數(shù)研究報(bào)道腺肌病患者異位內(nèi)膜組織中的雌激素受體(ER)，孕激素受體(PR)明顯低于在位內(nèi)膜，雄激素受體也存在于腺肌病異位內(nèi)膜中，也有作者報(bào)道腺肌病組織中雌激素受體下降而孕激素受體增加，對(duì)此尚無(wú)定論，最近張華，顧美皎等報(bào)道的78例子宮腺肌病在位內(nèi)膜與異位內(nèi)膜中ER，PR均為陽(yáng)性，且陽(yáng)性率差異無(wú)顯著性;但在位內(nèi)膜ER，PR強(qiáng)陽(yáng)性率顯著高于異位內(nèi)膜，雄激素治療療效好的患者的異位內(nèi)膜中ER強(qiáng)陽(yáng)性率及PR陽(yáng)性率，強(qiáng)陽(yáng)性率明顯高于療效差的患者，因此得出結(jié)論ER，PR與腺肌病的發(fā)病有關(guān)。

免疫因素（15%）：
有報(bào)道腺肌病患者體內(nèi)自身抗體增高，腺肌病異位內(nèi)膜組織中IgG，C3，C4沉積物也增高，腺肌病子宮肌層中巨噬細(xì)胞數(shù)量為子宮肌瘤 患者的2倍，推測(cè)可能是因異位內(nèi)膜產(chǎn)生某種物質(zhì)作為抗原，由巨噬細(xì)胞識(shí)別并呈遞給T細(xì)胞，介導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗體結(jié)合于腺上皮表面而結(jié)合補(bǔ)體誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。

發(fā)病機(jī)制子宮腺肌癥致病機(jī)制不詳，廣為接受的理論是子宮內(nèi)膜從基底層直接向下生長(zhǎng)進(jìn)入子宮肌層，病理組織學(xué)已證實(shí)腺肌病的內(nèi)膜島與子宮內(nèi)膜之間有直接延續(xù)關(guān)系，不管異位內(nèi)膜組織有多深，連續(xù)切片可證實(shí)其與宮腔內(nèi)膜的連接。
對(duì)于子宮腺肌病的發(fā)病理論很多，但其病理學(xué)發(fā)生機(jī)制還不很清楚，有待于進(jìn)行深入研究。

預(yù)防

可采取下列預(yù)防措施：

1.月經(jīng)期間應(yīng)避免不必要的婦科檢查，必須檢查時(shí)切忌過(guò)度用力擠壓子宮，以防將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔子宮內(nèi)膜種植。

2.月經(jīng)期間避免做宮腔內(nèi)手術(shù)，如輸卵管通暢試驗(yàn)，一定要在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，如果經(jīng)血未凈時(shí)手術(shù)，可將子宮內(nèi)膜碎屑經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，造成異位種植。

3.盡量避免在接近月經(jīng)期進(jìn)行婦科手術(shù)，必須進(jìn)行時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免用力擠壓。

4.堅(jiān)持避孕，不做或少做人工流產(chǎn) 術(shù)，由于采用負(fù)壓吸宮，如果在手術(shù)操作時(shí)使用的壓力及使用方法不適當(dāng)時(shí)，也可造成血液倒流入腹腔，引起子宮內(nèi)膜異位種植。

5.子宮極度后屈或?qū)m頸，陰道狹窄，先天性無(wú)陰道 (有子宮)等生殖道畸形，宮頸粘連都可造成經(jīng)血排出不暢或者不能排出，經(jīng)血逆流而造成子宮內(nèi)膜異位癥，故應(yīng)積極治療上述疾病，以防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

6.避免醫(yī)源性種植 在行子宮肌瘤 剔除術(shù)，尤其是手術(shù)時(shí)穿透子宮腔者，或剖宮產(chǎn)，剖宮取胎手術(shù)者，都應(yīng)保護(hù)好手術(shù)切口，以免將子宮內(nèi)膜碎屑種植于切口造成腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，或帶入盆腔種植造成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

7.注意經(jīng)期衛(wèi)生，月經(jīng)期禁止性生活。

檢查

CA125檢測(cè)：

CA125來(lái)源于子宮內(nèi)膜，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜細(xì)胞可以釋放CA125，且在子宮內(nèi)膜的浸出液內(nèi)有高濃度的CA125，Kijima在子宮腺肌病的內(nèi)膜腺體中測(cè)出CA125，且濃度高于正常的內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為35U/ml，Halila等以同樣的標(biāo)準(zhǔn)卻不能診斷子宮腺肌病，CA125在監(jiān)測(cè)療效上有一定的價(jià)值。

B超檢查：

Buli等認(rèn)為組織學(xué)變化與B超的聲像圖無(wú)關(guān)，B超診斷的敏感性為63%，特異性為97%，有報(bào)道用陰道B超診斷子宮腺肌病，結(jié)果73%與組織學(xué)診斷相符，其敏感性為95%，特異性為74%，腹部B超與陰道B超的準(zhǔn)確性相近，B超的圖像特點(diǎn)為：
①子宮呈均勻性增大，輪廓尚清晰，②子宮內(nèi)膜線可無(wú)改變，或稍彎曲，③子宮切面回聲不均勻，有時(shí)可見(jiàn)有大小不等的無(wú)回聲區(qū)。

MRI：

常用T2重影像診斷子宮腺肌病，圖像表現(xiàn)為在正常的子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲外，環(huán)繞一低強(qiáng)帶信號(hào)，>5mm厚度的不均勻的回聲帶為子宮腺肌病的典型影像，月經(jīng)前后對(duì)比檢查，圖像發(fā)生變化，對(duì)診斷有重要意義，病灶內(nèi)有出血時(shí)可見(jiàn)大小不等的強(qiáng)回聲信號(hào)，MRI可以區(qū)別子宮肌瘤和子宮腺肌病，并可診斷兩者同時(shí)并存，對(duì)決定處理方法有較大幫助，這也是MRI的主要價(jià)值。

子宮輸卵管造影：

由于子宮腺肌病很少引起宮腔變形，故子宮輸卵管造影的診斷意義不大，如病變涉及到子宮內(nèi)膜的表面，可見(jiàn)充盈缺損。

肌層針刺活檢：

在宮腔鏡下用穿刺針取肌層活檢對(duì)診斷腺肌病特異性較高，但敏感性低，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌層針刺活檢在診斷中無(wú)重要價(jià)值，除非為重度腺肌病，可以在陰道超聲或MRI的指導(dǎo)下進(jìn)行，而對(duì)盆腔痛病人無(wú)一個(gè)常規(guī)活檢的地方。

治療

子宮腺肌病目前被認(rèn)為是慢性病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期管理。
應(yīng)視疾病的嚴(yán)重程度、患者的年齡及有無(wú)生育要求進(jìn)行規(guī)范化和個(gè)體化治療。
僅體檢婦科超聲提示子宮腺肌病，但無(wú)癥狀、無(wú)生育要求的患者可用期待療法，無(wú)須干預(yù)。


子宮腺肌病的治療包括手術(shù)治療、藥物治療（抗雌激素、孕激素， 口服避孕藥，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）、輔助生殖技術(shù)治療、介入治療和其他治療（子宮動(dòng)脈栓塞、子宮內(nèi)膜去除術(shù)）等。
既往子宮腺肌病標(biāo)準(zhǔn)的治療方式是全子宮切除。
隨著對(duì)保留生育和生理功能要求的增加，以及對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的考慮，越來(lái)越多的患者要求保守性的藥物和（或）手術(shù)治療。


對(duì)于年輕、希望保留子宮者可使用口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)；子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療3～6個(gè)月后，再使用口服避孕藥或LNG-IUS。
除此之外，某些中藥對(duì)痛經(jīng)有明顯的緩解作用，也可以試用。
對(duì)于年輕有生育要求合并不孕的子宮腺肌病患者，可選擇藥物治療或保守性手術(shù)加藥物治療后積極行輔助生殖技術(shù)治療。


對(duì)于已經(jīng)完成生育，年齡較大且癥狀明顯者應(yīng)行子宮切除術(shù)，可根治本病。
但基于對(duì)內(nèi)異癥和腺肌病發(fā)病機(jī)制的新發(fā)現(xiàn)，尤其是“在位內(nèi)膜決定論”的提出，內(nèi)異癥及腺肌病有了新的治療策略，即“源頭治療論”。
即通過(guò)在宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)和口服避孕藥等改變子宮內(nèi)膜的生物學(xué)特性，從而達(dá)到治療和預(yù)防腺肌病和內(nèi)異癥的目的，更適合于腺肌病的治療。


因此，沒(méi)有生育要求，年齡較大但想選擇保留子宮保守治療的子宮腺肌病患者，可以考慮先注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療3～6個(gè)月后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，也就是“曼月樂(lè)”環(huán)。

并發(fā)癥

長(zhǎng)時(shí)間出血可導(dǎo)致貧血 ，并發(fā)感染。