肺膿腫

肺膿腫

肺膿腫(lung abscess)是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變，早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。

多發(fā)生于壯年，男多于女。

根據(jù)發(fā)病原因有經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和多發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種，肺膿腫也可以根據(jù)相關(guān)的病原進行歸類，如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌性肺膿腫，自抗生素廣泛應(yīng)用以來，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。

癥狀

癥狀：

1、急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒 ，發(fā)熱，體溫可高達39～40℃，伴咳嗽 ，咳粘液痰或粘液膿痰 ，炎癥波及局部胸膜可引起胸痛 ，病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急 ，此外，還有精神不振，乏力 ，胃納差 ，約7～10天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，因有厭氧菌感染，痰有臭味，靜置后分為3層，由上而下為泡沫，黏液及膿渣，膿排出后，全身癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，如能及時應(yīng)用有效抗生素，則病變可在數(shù)周內(nèi)漸好轉(zhuǎn)，體溫趨于正常，痰量減少，一般情況恢復(fù)正常，有時痰中帶血或中等量咯血 ，如治療不及時不徹底，用藥不合適，不充分，身體抵抗力低，病變可漸轉(zhuǎn)為慢性，有的破向胸腔形成膿氣胸 或支氣管胸膜瘺，此時癥狀時輕時重，主要是咳嗽，咳膿痰，不少有咯血，從痰帶血至大咯血，間斷發(fā)熱及胸痛等。

2、慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽 ，咳膿痰，反復(fù)咯血，繼發(fā)感染 和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血 ，消瘦 慢性消耗病態(tài)。

3、血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒，高熱 等全身膿毒血癥 的癥狀，經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽，咳痰 等，通常痰量不多，極少咯血。 體征： 與肺膿腫的大小和部位有關(guān)，病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征，病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減低，有時可聞濕羅音，血源性肺膿腫體征大多陰性，慢性肺膿腫患者患側(cè)胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾)，胸廓也有塌陷畸形，活動差，有膿氣胸，支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應(yīng)的體征。

病因

肺膿腫發(fā)生的因素為細菌感染，支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低，原發(fā)性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎 引起，繼發(fā)性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎(chǔ)上，由肺外播散，支氣管擴張 和(或)免疫抑制狀態(tài)引起，常見致病因素：

吸入口咽部細菌（20%）： (1)牙，牙周感染：神志不清，濫用乙醇或鎮(zhèn)靜藥，癲癇 ，頭部外傷，腦血管意外，糖尿病 昏迷 以及其他疾病所致的衰竭導(dǎo)致咳嗽反射消失誤吸。(2)吞咽紊亂：食管良性或惡性狹窄，延髓麻痹，賁門失弛緩癥 ，咽囊存在導(dǎo)致誤吸。

原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷 （20%）：能引起肺膿腫的細菌很多，且多為混合感染，一般與上呼吸道，口腔常存細菌一致，包括需氧，兼性厭氧和厭氧細菌：如肺炎球菌，金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，變形桿菌，克雷白桿菌，大腸桿菌，銅綠假單胞菌，變形桿菌等；厭氧菌有胨鏈球菌，胨球菌，核粒梭形桿菌等，近年來由于培養(yǎng)技術(shù)的進步，發(fā)現(xiàn)吸入性厭氧菌感染 率可高達90%。 肺膿腫的發(fā)生和發(fā)展，常有以下三個因素：①細菌感染。②支氣管阻塞。③全身抵抗力減低，臨床常見的病因有兩大類：血源感染和氣管感染，血源感染，主要由敗血癥 及膿毒血癥引起，病變廣泛常為多發(fā)，主要采用藥物治療，氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物，在睡眠，昏迷，酒醉，麻醉或癲癇發(fā)作，腦血管意外之后，被吸入氣管和肺內(nèi)，造成小支氣管阻塞，在人體抵抗力減低的情況下，就會誘發(fā)肺膿腫。 支氣管阻塞遠側(cè)端的肺段發(fā)生肺不張 及炎變，繼而引起肺段血管栓塞產(chǎn)生肺組織壞死及液化，周圍的胸膜肺組織發(fā)生炎性反應(yīng)，終于形成一個有一定范圍的膿腫，膿腫形成后，經(jīng)過急性和亞急性階段，如支氣管引流不通暢，感染控制不徹底，則逐步轉(zhuǎn)入慢性階段，在感染的反復(fù)發(fā)作，交錯衍變的過程中，受累肺及支氣管既有破壞，又有組織修復(fù);既有肺組織的病變，又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎癥;又有慢性炎癥;主要表現(xiàn)為肺組織內(nèi)的一個膿腔，周圍有肺間質(zhì)炎及不同程度的纖維化，相關(guān)的支氣管產(chǎn)生不同程度的梗阻和擴張。

慢性肺膿腫有以下三個特征： ①膿腫部位開始時多居有關(guān)肺段或肺葉的表淺部。②膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通。③膿腫向外蔓延擴展，到晚期則不受肺段，肺葉界限的限制，而可跨段，跨葉，形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。

各種細菌混合感染 （20%）： 引起壞死性肺炎。如尿道感染，腹部盆腔膿腫 ，左心心內(nèi)膜炎，身上各種插管所致感染，感染性血栓性脈管炎。

原有的肺病變（10%）： 如支氣管擴張，支氣管堵塞(腫瘤，異物，先天異常)。發(fā)病機制：肺膿腫可根據(jù)發(fā)病時間和致病菌進行分類，急性肺膿腫 不超過4～6周，慢性膿腫時間更長。 由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內(nèi)后堵塞住一段或小段支氣管，使遠端肺不張，局部細菌迅速繁殖生長，產(chǎn)生炎癥，小血管栓塞，肺組織很快壞死，約1周后液化成膿腫，膿腔擴大，破壞周圍小支氣管，膿液可從大氣管排出，形成一膿腔，體積大小不等，單個或多發(fā)，可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，多發(fā)性小膿腫(<2cm)的形成與肺炎或肺壞疽有關(guān)，部分壞死后的膿腫呈一半固體腫塊，不向支氣管排出膿液，則很像腫瘤，膿腫多在肺邊緣胸膜下，但因胸膜早期即有炎癥粘連，膿腔破向胸膜成膿胸或膿氣胸 的并不多，在急性期如引流通暢，膿順利排出，加上藥物治療，病變可漸愈合，留下少量纖維組織，如細菌毒力強，治療不適當(dāng)，支氣管引流不暢，則病變擴大，肺裂對感染阻擋作用很少，病變常侵及鄰段及鄰葉，甚至波及全肺，支氣管如有活瓣性堵塞，則可形成張力性空洞，易破向胸腔。 如急性膿腫 未能及時控制，肺部炎癥及膿腔遷延至2～3個月以上，則成為慢性肺膿腫，肺多處被破壞，中有紆曲的竇道相通，病變在破壞的同時又有組織修復(fù)，膿腔漸為較厚的纖維壁包繞，支氣管因炎癥侵犯及開口堵塞，產(chǎn)生不同程度的擴張，膿腫可以處于靜止狀態(tài)，也可能因為痰液外溢使感染播散，肺組織因纖維化而收縮，胸膜因反復(fù)炎癥形成緊密的粘連，體循環(huán)與肺循環(huán)形成許多血管溝通，粘連中有較粗大的血管，甚至在體表也能聽到收縮期或連續(xù)性血管雜音(胸膜粘連雜音)，肺門的粘連很緊，支氣管動脈增粗擴大。 重力和誤吸時體位是病變肺段的決定因素，因此雙下肺背段和右上葉前，后段外側(cè)亞段是誤吸好發(fā)部位，占肺膿腫的85%，仰臥位肺膿腫發(fā)生在右側(cè)的較左側(cè)多，以右下葉背段最常見，因右總支氣管與中線夾角小，且較粗，污染物易進入，同樣的理由，下葉背段，上葉后段，“腋段”是多發(fā)處，在右前段，中葉和舌段發(fā)生肺膿腫，應(yīng)懷疑存在氣管部分梗阻或吞咽異常等誘因。

預(yù)防

1、應(yīng)重視口腔，上呼吸道慢性感染的預(yù)防與治療，以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道的機會，對口腔和胸腹手術(shù)病例，要認真細致做好術(shù)前準備，術(shù)中注意麻醉深度，及時清除口腔，呼吸道血塊和分泌物，加強術(shù)后口腔呼吸道護理，如慎用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛止咳藥物，重視呼吸道濕化，稀釋分泌物，鼓勵患者咳嗽，保持呼吸道的引流通暢，從而有效地防止呼吸道吸入性感染。

2、積極治療皮膚癰 癤 或肺外化膿性病灶，不擠壓癰癤，可以防止血源性肺膿腫的發(fā)病，積極治療呼吸道感染如鼻竇炎 ，扁桃體炎等.尤其是高度重視幼年時期的麻疹 ，百口咳，支氣管肺炎 ，肺膿腫以及肺結(jié)核 等的防治，對預(yù)防肺膿腫的發(fā)生具有重要意義，對肺膿腫患者退免吸入有毒濃煙，有害粉塵等，具有降低肺膿腫嚴重程度的作用。

檢查

1.血液檢查：繼發(fā)感染時可有白細腦計數(shù)增高，核左移，病程長或咯血嚴重者可有貧血，血沉增快等。

2.痰液檢查：痰液涂片 可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性及陰性細菌，培養(yǎng)可檢出致病菌，痰培養(yǎng)有助于敏感抗生索的選擇。

3.胸部X線檢查：是肺膿腫的主要診斷方法，由于膿腫有向不同葉蔓延的特點，可波及多葉甚至全肺，但如一開始就發(fā)生在上述以外的部位，要懷疑有特殊的病因，如腫瘤堵塞性膿腫或肺囊腫感染等，肺膿腫在各不同階段病理改變很大，X線也有很大不同，急性期(在1周內(nèi))為大片致密模糊陰影，按葉段分布呈楔形，尖向肺門，外側(cè)緊貼胸廓，縱隔或葉間胸膜面;在治療下，陰影改變較快。 當(dāng)膿腫與支氣管相通時，即出現(xiàn)空腔，由于引流支氣管多不通暢，加上體位因素，膿液不能完全排出，片上常見液平面，因壁厚，加上周圍仍有炎癥，腔外有厚層，云霧狀炎癥浸潤影，慢性的周圍還有纖維化，空腔大小，形態(tài)不一，可呈圓形，橢圓形或不規(guī)則形，不少是多房的，經(jīng)治療后如好轉(zhuǎn)，則空腔漸縮小，消失，留下纖維條索狀陰影及胸膜肥厚影。

4. CT檢查 ：斷層(包括CT)可更好了解病變范圍，部位，空腔情況，少數(shù)膿腫內(nèi)膿液未排出，表現(xiàn)為圓形塊影，但在可見內(nèi)有小空洞，真正呈實塊的不多，易誤為腫瘤，纖維化明顯的肺體積縮小，支氣管完全閉塞可有肺不張，可見葉間胸膜增厚，膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸，片上有相應(yīng)改變。

5.纖維支氣管鏡檢查 ：纖維支氣管鏡檢查最好在病人情況較穩(wěn)定時進行，不要在高熱及呼吸道炎癥嚴重時檢查，檢查目的： ①除外支氣管內(nèi)的異物及腫瘤，如有異物即可取出，疑有腫瘤的行活檢及刷片。 ②了解支氣管內(nèi)情況，一般可見支氣管充血，水腫，炎性或瘢痕性狹窄，便于進一步?jīng)Q定治療方式，已有瘢痕狹窄的，遠端肺可能有支擴或不張，多需要手術(shù)。 ③了解膿來源，明確病變部位，同時吸膿，注入支氣管擴張劑及抗生素等，這種治療性的檢查每周可以進行1次，也可經(jīng)支氣管活檢孔放入細導(dǎo)管至膿腔內(nèi)吸膿及注藥，效果更好。 ④細菌學(xué)診斷不清或結(jié)核不能除外的，可以從支氣管深部取分泌物查結(jié)核菌及一般菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。

6.支氣管造影：肺膿腫的支氣管改變是相當(dāng)明顯的，支氣管造影可了解病變部位及范圍，發(fā)現(xiàn)平片未見到或斷層上也不明確的病變，對確定治療原則及手術(shù)方式有幫助，造影能見到擴張的支氣管，充盈的膿腔，支氣管的扭曲變形，狹窄及支氣管胸膜瘺，肺膿腫的特點“三多”在造影中可以見到，即：①多房的膿腔，由不規(guī)則的竇道相通。②多支引流，即一膿腔有1支以上的支氣管引流。③多葉侵犯。 造影最好在不咯血，痰少時做，必要時通過纖支鏡把痰吸干凈后再注造影劑，充盈較好，攝片后還可以把造影劑吸出，由于造影有一定的痛苦及危險(如導(dǎo)致大咯血)，如準備行全肺切除的，可以不做。

7.肺功能檢查 ：主要表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙，晚期可有動脈血氧分壓 降低和動脈血氧飽和度 下降。

治療

治療肺膿腫病期在三個月以內(nèi)者，應(yīng)采用全身及藥物治療。包括抗生素全身應(yīng)用及體位引流，局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經(jīng)上述治療無效則考慮外科手術(shù) 治療。

1.內(nèi)科治療 (1)急性期主要應(yīng)用抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇藥物?？伸o脈注射或應(yīng)用介入放射學(xué)的方法膿腔局部給藥。效果很好用藥劑量要夠大，療程在 1～2個月，一定要持續(xù)到臨床癥狀完全消失，胸部X線檢查見膿腔及炎癥完全消失，僅留下少量纖維索條陰影。如好轉(zhuǎn)慢，要考慮耐藥菌的問題，反復(fù)痰培養(yǎng)及藥 敏試驗，更換適當(dāng)藥物。

(2)體位引流：及時把膿腔膿液排出，可明顯減輕中毒癥狀。根據(jù)膿的多少，每天體位排膿數(shù)次，每次15～30min，根據(jù)病變所在部位采取適當(dāng)?shù)捏w位，也可進行纖支鏡檢查明確膿的來源。體位引流可與霧化吸入療法結(jié)合進行，大咯血者暫不宜體位引流，因有導(dǎo)致再咯血的危險。

(3)對癥及支持療法：應(yīng)用支氣管解痙劑、祛痰劑等，增加營養(yǎng)，必要時輸血，特別在有明顯貧血及準備手術(shù)前。 經(jīng)過內(nèi)科治療后大部分急性病人可以痊愈，2～3個月后不愈者轉(zhuǎn)為慢性后考慮手術(shù)治療。

2.外科治療肺膿腫的外科治療是行肺切除。肺膿腫的肺切除術(shù)前需要精心準備，才能降低并發(fā)癥率及死亡率。

①術(shù)前應(yīng)用有效抗生素控制肺部炎癥，痰量最好能減少至50ml 左右(實際上不少病人做不到)，由膿性變?yōu)橄“滋?。術(shù)前除急癥手術(shù)外，最好治至中毒癥狀消失，體溫、脈搏穩(wěn)定。

②對貧血、血漿蛋白低的間斷輸血，給高蛋 白、富維生素飲食。

③體位排痰。

④準備足夠的血源，一般需2000～3000ml。 手術(shù)適應(yīng)證的選擇： ①藥物治療2～3個月后仍痰多、咯血、反復(fù)急性感染。胸部X線檢查見有不可逆病變，如>2cm的厚壁空洞、大塊炎癥、纖維 化、廣泛支氣管擴張、因支氣管狹窄所致的肺不張及張力性空洞等。 ②并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺，或有反復(fù)氣胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒癥狀無法控制，但對年老體弱或危險性大的病人，目前在藥物控制下，不一定要冒險手術(shù)。

⑤術(shù)前準備：包括改善病人全身情況，加強營養(yǎng)，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內(nèi)滴藥等。經(jīng)住院3～6周準備，痰量減少至每天 50ml以下;痰由黃膿稠變?yōu)榘渍诚”?食欲、體重有所增加;血紅蛋白接近正常，體溫脈搏趨于平穩(wěn)，則可進行手術(shù)。 手術(shù)范圍：肺膿腫的手術(shù)難度大、出血多，病變往往跨葉，手術(shù)范圍不宜太保守，盡可能不做肺段或部分肺葉切除，而多數(shù)是超過肺葉范圍，甚至需要全肺切 除。 手術(shù)并發(fā)癥：常見的有失血性休克，支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。

3.肺膿腫的肺切除特點:

(1)肺切除范圍多為葉或全肺切除，一般很難行肺段切除。主要是肺膿腫為多葉侵犯，肺門各葉、段的動靜脈及支氣管相連很緊，肺裂間也多有粘連及病變診 斷，無法分開。

(2)膿痰很多，術(shù)前控制排痰每天<50ml時才考慮手術(shù)，但是麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)間仍可能涌出大量分泌物，因此麻醉要雙腔氣管插管，對無法進行雙 腔插管(如氣管較細的小兒及女性)，術(shù)間麻醉師勤吸痰避免痰液進入對側(cè)，術(shù)間頭稍向下垂，使分泌物易自然排出。開胸后盡量少擠壓肺組織，可先夾住支氣管， 術(shù)畢仰臥位下再仔細吸痰。

(3)盡量減少出血：肺膿腫肺切除在常見疾病同類手術(shù)中是出血最多的，除一般止血方法外，如有可能左肺出血，則在肺動脈總干放一結(jié)扎帶，便于意外出血 時止血。雙側(cè)也均可在肺門上放好止血帶。肺膿腫因肺門緊密粘連，解剖構(gòu)造常有改變，但支氣管變位的很少，且易通過捫診查出，必要時可行非規(guī)范性切除，先切 斷支氣管，則其深處的肺血管就更易暴露。如在肺門處無法分離，就打開心包，行心包內(nèi)結(jié)扎。支氣管動脈常增粗增多，如有可能，先在左主動脈支氣管動脈剛發(fā)出處或右總支氣管后方總干處先予結(jié)扎，可減少出血。胸膜粘連中常有較粗的血管，要仔細處理，否則斷后縮進胸壁不好止血。

(4)避免意外損傷周圍器官及組織：因胸膜嚴重粘連，牽拉周圍器官，分離時要特別注意。前方如過分解剖可深入至對側(cè)胸腔，后方要看清食管及迷走神經(jīng)， 膈神經(jīng)也容易損傷，胸腔頂行胸膜外分離時可能傷及鎖骨下動靜脈。下葉內(nèi)后基底段的腫塊可能是隔離肺，仔細解剖下肺韌帶，探查有無異常的體循環(huán)血管。右下的肺膿腫可能有食管支氣管瘺存在，如未發(fā)現(xiàn)撕斷又未加處理，術(shù)后即出現(xiàn)食管瘺。

(5)防止胸腔污染：污染來源：膿腔剝破;分離肺裂切開病灶;肺膿腫周圍多有炎癥，肺有裂口即可能污染胸腔。預(yù)防及處理：不勉強行肺段或單葉切除;必要時胸膜外剝離，免膿腔破開，一旦破開，盡快吸盡膿液，反復(fù)沖洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等藥物[;用紗布保護好術(shù)野;肺切除后更換敷料、手套等。徹底止血是避免術(shù)后血胸感染的重要措施。術(shù)后引流管多放一些時間，全肺切除開始1～2天的胸腔積液全部排出，必要時從胸內(nèi)注入藥物。

護理

(1)宜飲食清淡，多食新鮮蔬菜、豆類、水果，如菠菜、青菜、茼蒿菜、蘿卜、黃豆、豆腐、橘子、枇杷、梨子、核桃等。

(2)宜常食豬肺湯、薏米粥、蘆根或茅根茶，具有以形養(yǎng)形，排膿、清熱作用。

(3)忌食一切辛辣刺激食物，如蔥、蒜、韭菜、椒、姜。

(4)忌煙、酒。

(5)忌海鮮等發(fā)物，如海魚、蝦、蟹等。

(6)忌油膩燥熱食物，以免生痰動火。

(7)忌過咸食品。

并發(fā)癥

并發(fā)癥有支氣管肺炎、肺纖維化、胸膜增厚、肺氣腫、膿胸、氣胸、及肺心病等。