慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(COPD)，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD是一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病，COPD雖然是氣道的疾病,但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。

癥狀

主要癥狀
l.慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。
2.咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多，急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。
3.氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。
4.喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。
5.其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。
體征早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征:
l.視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬 (桶狀胸)，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等;觸覺語顫減弱。
2.叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
3.聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。

病因

吸煙（25%）為重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油，尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低;支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降;支氣管粘膜充血水腫，粘液積聚，容易繼發(fā)感染，慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限，煙草，煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。
感染（35%）感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，病毒，細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素，病毒主要為流感病毒，鼻病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒等;細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。
環(huán)境因素（15%）當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧，過敏原，工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時(shí)間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD。大氣中的有害氣體如二氧化硫，二氧化氮，氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。
蛋白酶-抗蛋白酶失衡（15%）蛋白水解酶對組織有損傷，破壞作用;抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最強(qiáng)的一種，蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫，
其他因素（5%）如機(jī)體的內(nèi)在因素，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)，氣溫的突變等都有可能參與CDPD的發(fā)生，發(fā)展。
[病理改變] CDPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。 支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性，壞死，潰瘍形成，纖毛倒伏，變短，不齊，粘連，部分脫落，緩解期粘膜上皮修復(fù)，增生，鱗狀上皮化生和肉芽腫形成，杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留，基底膜變厚壞死，支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55-0.79(正常小于0.4)，各級支氣管壁有各類炎癥細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，粘膜充血，水腫，變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄，炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生，修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一，肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表面可見多個(gè)大小不一的大泡，鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大，破裂或形成大泡，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞，細(xì)支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生，肥大，纖毛上皮破損，纖毛減少，有的管腔纖細(xì)狹窄或扭曲擴(kuò)張，管腔內(nèi)有痰液存留，細(xì)支氣管的血管內(nèi)膜可增厚或管腔閉塞，按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型，全小葉型及介于兩者之間的混合型三類，其中以小葉中央型為多見，小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)，全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)，有時(shí)兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)稱混合型肺氣腫，多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。
[病理生理] 在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積(FEV1)，最大通氣量，最大呼氣中期流速多為正常，但有些患者小氣道功能(直徑小于2mm的氣道)已發(fā)生異常，隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常，緩解期大多恢復(fù)正常，隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加，氣流受限成為不可逆，慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)，視其嚴(yán)重程度可引起一系列病理生理改變，早期病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低，病變侵入大氣道時(shí)，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低，隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加，肺氣腫日益加重，大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時(shí)肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大;也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙，通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。

預(yù)防

COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素，急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力，戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害克里的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)，積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染，可能有助于減少以后COPD的發(fā)生，流感疫苗，肺炎 鏈球菌疫苗等對防止COPD患者反復(fù)感染可能有益，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況，此外，對于有COPD高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時(shí)予以干預(yù)。

檢查

一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷，嚴(yán)重程度評價(jià)，疾病進(jìn)展，預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。
1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)，是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作， 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。
2.肺總量(TLC)，功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣，有參考價(jià)值，由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高，從一氧化碳 彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值 (DLCO/VA)下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。
二、胸部X線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變，X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。
三、胸部CT檢查 CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查，高分辨CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。
四、血?dú)鈾z查 對確定發(fā)生低氧血癥，高碳酸血癥，酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。
五、其他 COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移，痰培養(yǎng)可能檢出病原菌;常見病原菌為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，肺炎克雷白桿菌等。
COPD肺功能檢查的意義：肺量計(jì)(Spirometry)的測定對確定診斷是必要的,任何考慮可能患COPD的患者都應(yīng)進(jìn)行該項(xiàng)檢查，應(yīng)用吸入性支氣管擴(kuò)張劑后,一秒鐘用力呼氣量與用力呼氣量比值(FEV1/FVC)< 0.7者可確立COPD的診斷，同時(shí)該項(xiàng)檢查還可以評價(jià)COPD的嚴(yán)重程度: FEV1/FVC > 0.7，F(xiàn)EV1≥80%者有患COPD的危險(xiǎn)傾向;FEV1/FVC≤0.7，F(xiàn)EV1≥80%者為輕度COPD;FEV1/FVC≤0.7，F(xiàn)EV1 在50%~80%者為中度COPD;FEV1/FVC≤0.7，F(xiàn)EV1在30%~50%者為重度COPD;FEV1/FVC≤0.7，F(xiàn)EV1 <30%者為特重度COPD，慢阻肺是進(jìn)行性加重的疾病，患者應(yīng)定期監(jiān)測肺功能，監(jiān)測疾病的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整用藥及其它治療方案，以長期維持最佳的肺功能和改善生命質(zhì)量。

治療

包括早期干預(yù)、穩(wěn)定期治療、急性加重期治療。
早期干預(yù)中最重要的措施是戒煙。研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會(huì)的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個(gè)長期的過程,任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療。即使是藥物戒煙, 其費(fèi)用也要比治療吸煙所致健康損害的費(fèi)用省很多。
穩(wěn)定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復(fù)和肺的手術(shù)治療等措施。藥物有支氣管擴(kuò)張劑,如口服或吸入β受體激動(dòng)劑和M受體阻斷劑、茶堿類口服藥和β受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合吸入治療。研究發(fā)現(xiàn),激素可以作用在COPD性炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié),在穩(wěn)定期患者中,可以小幅度地增加FEV1,改善支氣管的反應(yīng)性;在重度COPD患者中,可以減少急性加重的次數(shù),但不改變FEV1。兩種以上藥物聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單藥治療。動(dòng)脈血氧分壓<55 mmHg者應(yīng)給予長期氧療,使患者在任何狀態(tài)下(包括運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)與睡眠)的動(dòng)脈血氧飽和度>90%。
有呼吸困難或運(yùn)動(dòng)活動(dòng)受限的患者要進(jìn)行康復(fù)治療,包括采用健康生活方式,進(jìn)行呼吸肌鍛煉和體力鍛煉。手術(shù)治療是COPD治療的一大進(jìn)展,包括肺大泡切除、肺減容和肺移植?；颊咂饺盏目人?、咳痰和呼吸困難程度加重被定義為COPD急性加重。
COPD急性加重又被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級患者采用門診治療,而Ⅱ級患者以住院治療為主,Ⅲ級患者是重度加重, 需要ICU搶救。
治療措施遵循3級分級而有所區(qū)別,包括氧療、抗菌治療、支氣管擴(kuò)張劑、使用激素、無創(chuàng)性或有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療等。
一、穩(wěn)定期治療
l.教育和勸導(dǎo)患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。
2.支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。
(l)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次l00-2OOug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)不超過8-12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。
(2)抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80ug(每噴20ug)，每天3-4次。
(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次;氨茶堿(aminophylline)，0.lg，每日3次。 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等長效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可選用。
3.祛痰藥 對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)O.5g，每日3次。
4、長期家庭氧療(LTOT) 對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：
①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或沒有高碳酸血癥。
②PaO2 55-6OmmHg，或Sa02<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>0.55)。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為l.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間>15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%。
二、急性加重期治療
l.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。
2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。
3.支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。 有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。
4.控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里(Venturi) 面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度(%)=21十4*氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。
5.抗生素 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;較重者可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天l次。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。
6.糖皮質(zhì)激素 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)5-7天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。

護(hù)理

本病與身體的氣血虛關(guān)系密切，故調(diào)節(jié)飲食更為重要，食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、多維生素、低動(dòng)物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜，避免吃辛辣刺激性的食物，避免抽煙喝酒，避免攝入高鹽高脂肪食物，避免喝濃茶。避免熬夜，注意多休息，避免情緒變化太大，有適量的運(yùn)動(dòng)。

并發(fā)癥

一、慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。
二、自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸 ，通過X線檢查可以確診。
三、慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣，血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓 ，右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。
四、胃潰瘍。
五、睡眠呼吸障礙。
六、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。