十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎

十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎

十二指腸內(nèi)容物膽汁、胰酶及堿性腸內(nèi)容物反流入胃內(nèi)稱十二指腸胃反流(duodenogastric reflux，DGR)，堿性反流或膽汁反流是一種常見的病理現(xiàn)象。過去人們認為某種程度上的DGR有助于緩沖胃內(nèi)酸度。過量的DGR由于十二指腸膽汁內(nèi)容物破壞胃黏膜屏障而導致胃炎。

癥狀

患者常訴中上腹持續(xù)性疼痛，飯后加劇，制酸藥無效，甚至反而加重癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，“不消化”感，常在晚間或清晨空腹時嘔吐“苦水”或膽汁，時而混有食物，嘔吐后并不緩解，患者常有貧血，體重減輕，慢性腹瀉和失眠多夢，心悸等神經(jīng)官能癥癥狀，體征常表現(xiàn)為上腹壓痛苦。

病因

(一)發(fā)病原因
十二指腸反流液致病尚有以下因素：
1.膽汁在酸性介質(zhì)中，特別在缺血條件下對胃黏膜損害作用加重。
2.膽汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指腸液對胃黏膜的破壞作用最大。
3.胃潰瘍患者，胃內(nèi)膽汁濃度較高者，胃腸吸引液中革蘭陰性需氧菌的生長增多。
4.在有臨床癥狀的患者中，胃液中去氧膽酸的濃度增高。
5.胃排空遲緩，延長了膽汁和胃黏膜的接觸時問。
(二)發(fā)病機制
1.DGR的發(fā)生機制：胃運動生理研究證明幽門多數(shù)時間處于開放狀態(tài)，少量十二指腸反流至胃內(nèi)不足以引起癥狀和損傷胃黏膜稱生理性DGR，大量DGR的發(fā)生常見于以下幾種情況：
(1)胃手術后DGR：術后胃DGR發(fā)生率5%～60%，術后胃由于損害了幽門正常的解剖結構和生理功能，導致幽門抗DGR屏障作用喪失，使過量的含膽汁成分的堿性腸液反流入胃，并導致殘胃炎和膽汁性嘔吐，Griffiths報告7l例術后胃，41.9%見膽汁反流，61.5%有彌漫性胃炎，胃手術后膽汁從十二指腸或小腸向胃反流，由于部分手術是胃空腸吻合，故確切的應稱為小腸胃反流(entro-gastric reflux)，小腸胃反流的嚴重程度與術式有明顯關系，按出現(xiàn)的嚴重性依次排列如下：
①幽門成形術。
②迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術。
③胃空腸吻合術。
④BillrothⅠ式胃切除術。
⑤BillrothⅡ式胃切除術。
(2)原發(fā)性幽門功能障礙：現(xiàn)代的胃腸運動功能研究證明某些病理性DGR并非胃術后發(fā)生，而是源于幽門本身的缺陷，幽門括約肌功能失調(diào)，如幽門開放時間延長，幽門高壓帶功能障礙等導致大量十二指腸內(nèi)容物反流入胃。 1973年Fisher應用灌注式法測定幽門高壓帶的壓力為(5.3±0.5)mmHg，國內(nèi)張錦坤及羅金燕等也曾用腔內(nèi)金屬傳感器法證實了幽門高壓帶的存在，人們認為胃十二指腸屏障壓(GDBP=幽門壓-十二指腸壓)具有抗反流作用，當GDBP降低時，則引起DGR發(fā)生，國內(nèi)報告DGR病人胃十二指腸屏障壓低于正常對照組。 動物實驗觀察到在消化期間移行性復合運動(interdigestive migrating motor complex，MMC)Ⅱ相時，由于非典型的節(jié)段性收縮同時伴有DGR發(fā)生，在人DCR也同樣發(fā)生在MMCⅡ相，其機制可能是：
①在MMCⅡ相時，膽汁和胰腺分泌，集聚在十二指腸。
②由于MMCⅡ相小規(guī)則的運動和壓力變化而產(chǎn)生一定的壓力梯度使十二指腸內(nèi)壓增加而發(fā)生腸胃反流。
(3)胃排空遲緩：無論是特發(fā)性或繼發(fā)性的胃排空遲緩(如特發(fā)性胃輕癱，糖尿病胃輕癱)，由于胃蠕動和幽門功能障礙使GDBP降低而導致大量的十二指腸反流，一旦DGR發(fā)生，又可進一步使胃排空緩慢，因此有人認為胃排空遲緩和DGR可互為因果(胃排空遲緩DGR)。
(4)肝膽疾患：肝硬化門脈高壓患者有較高的DGR發(fā)生率，其機制被認為是由于門脈高壓引起循環(huán)障礙，加之繼發(fā)性高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使后兩者張力下降，膽汁和胰液反流入胃。 許多膽道疾患(膽囊炎，膽結石，膽囊切除術后等)伴有明顯的DGR現(xiàn)象，由于膽道疾病，使膽囊儲備，濃縮膽汁的功能減退和消失，致使膽汁源源不斷地自膽管流入十二指腸，并逆行經(jīng)幽門入胃。 自主神經(jīng)功能紊亂，過度吸煙，飲酒，情緒波動，生活規(guī)律變化等這些情況可引起胃腸激素分泌紊亂，并引起胃竇，十二指腸的逆蠕動和幽門的張力下降，導致胃，十二指腸動力功能失衡，為反流物通過幽門提供了必需的壓力梯度，促使DGR的發(fā)生。
2.膽汁反流性胃炎(BRG)的發(fā)病機制：胃手術如胃大部分切除一般在數(shù)月或數(shù)年后即由于膽汁的反流而發(fā)生殘胃炎或膽汁反流性胃炎(BRG)，并產(chǎn)生上腹疼痛或嘔吐膽汁等癥狀。
大量動物實驗和臨床觀察證明，膽汁和十二指腸內(nèi)容物反流到胃可引起胃炎，并發(fā)現(xiàn)胃炎的范圍和嚴重性與膽汁反流的程度有線性關系，并與反流成分有關，膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分，膽鹽可以溶解來自胃黏膜的磷脂和膽固醇，并干擾胃黏膜上皮細胞的能量代謝和使溶酶體膜破裂，同時對胃黏膜表面的黏液有清除作用，損害胃黏膜屏障，使H 反向彌散增加，從而引起肥大細胞釋放組胺，導致胃炎發(fā)生，大量的DGR不僅直接損害胃黏膜發(fā)生胃炎，而且和胃潰瘍的發(fā)生有關，Rhodes J等(1972)發(fā)現(xiàn)胃潰瘍的病人DGR高于正常人，其機制可能是通過細胞毒性膽鹽和胰蛋白酶的過量首先損傷胃黏膜，繼而發(fā)生增生性改變，腸化并形成潰瘍，此外，DGR可同時反流入食管，在反流食管炎和Barrett食管發(fā)生機制中起重要作用，稱為十二指腸胃食管反流(DGER)，有的研究報告DGR與食管癌和殘胃癌發(fā)生也有關。

預防

1.如為胃手術后而引起的DGR和BRG，則選擇術式非常重要。
2.如為自主神經(jīng)功能紊亂，過度吸煙，飲酒等生活規(guī)律變化引起胃腸激素分泌紊亂而致的DGR則加強體質(zhì)鍛煉，改變生活方式非常重要。

檢查

實驗室檢查
人們采用許多技術檢測和評估DGR，并試圖判別生理性DGR與病理性DGR，近年來由于生物醫(yī)學工程技術的不斷進步和發(fā)展，使得臨床上能較客觀的評估DGR。
1.胃內(nèi)pH值監(jiān)測：24h胃內(nèi)pH值連續(xù)監(jiān)測可作為檢測DGR的一種有效方法，試驗在近似生理條件下進行，可獲得白晝(包括進餐，餐后)，夜間24h立，臥位的全部資料，正常人空腹時胃內(nèi)pH值很少>2，進食及餐后pH升高，進餐可使胃內(nèi)pH值升至4.0以上，約30～40min左右回到基線。在后半夜或清晨可見短時的pH值升高，pH值從基線上升至4～6，有人將此稱之為pH逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象或胃液堿化，可能與十二指腸胃反流有關，也有人認為與迷走神經(jīng)活動減弱有關或與泌酸功能低下有關。
2.胃液Na測定：十二指腸液Na 濃度較高，并穩(wěn)定在146mmol/L左右，比腸液中膽汁的濃度還穩(wěn)定(膽汁是間斷的從膽道排入腸道)，同時反流入胃中的Na不被胃酸破壞和失活，并具備檢測方便的特點，可作為DGR的一個診斷指標。
3.空腹胃液膽酸測定：膽酸常見于有DGR的胃內(nèi)，且不被胃酸破壞，可作為十二指腸液的“標記物”，測定其在胃液內(nèi)的濃度對了解反流程度有重要意義，但是插管過程的刺激易造成人為反流，即使抽取空腹胃液，其膽酸含量將受影響，可出現(xiàn)假陽性結果;另一方面，十二指腸液中出現(xiàn)膽汁依賴于膽囊的排空，膽汁若不排泄入十二指腸，會造成假陰性結果，應用99mTc-EHIDA掃描顯示膽囊收縮平均間隔時間為70min，因而持續(xù)收集胃液，測定其膽酸含量可提高DGR診斷的陽性率，有作者采用持續(xù)抽吸胃液90min，以總膽汁酸量≥100μmol/h或膽酸濃度≥1000μmol/L為診斷DGR的標準，與放射性核素相比較，前者符合率為80%，后者為70%。
4.微量膽紅素測定：24h膽汁反流監(jiān)測儀(24-hour bile reflux monitor ing)DGR物中的主要成分是堿性腸液，膽汁及胰酶等，用膽紅素的存在來評估是否有DGR發(fā)生，生理性抑病理性，晚近應用光纖維傳感技術設計的微量膽紅素檢測儀(fideroptic technique for 24-hour bile reflux monitoring)(Bilitec，2000)問世，膽紅素的特征吸收光譜峰值在450nm，應用此技術，不僅可以定性DGR，同時也可定量膽汁反流的多少，通過多項參數(shù)的分析，對評估膽汁反流有重要意義，同時也可監(jiān)測胃食管膽汁反流的情況，常用于Barrett食管，酸性反流藥物治療無效的食管炎，胃切除后殘胃炎的評價等，檢查時需空腹6h以上，從鼻腔插管，將傳感器置于下食管括約肌下5cm處，進標準餐(限制酒精，飲料和酸性食物以及色素等)固定導管，佩帶式記錄儀進行24h可移動式監(jiān)測，結果經(jīng)微機軟件處理分析包括24h膽汁反流總次數(shù)，反流超過5min的次數(shù)，最長反流時間以及反流總時間的百分比等，該技術所檢測的是膽汁反流，因此受MMC時相的影響，在某些肝病如先天體質(zhì)性黃疸(Gilbert病和Dubin Johnson綜合征)時則不適用，另外，在酸性環(huán)境中，由于膽紅素轉(zhuǎn)化為二聚體，光吸收峰值由453nm變?yōu)?00nm，其檢測值將降低。
影像學檢查
1.胃鏡和組織學檢查：胃鏡下可直接觀察到膽汁反流，胃黏膜被染成黃色，并可見胃黏膜充血水腫呈顆粒狀，血管改變較明顯，組織脆弱或有糜爛，壞死及出血灶，組織學檢查：除有明顯的炎細胞浸潤外，尚可見到小片狀糜爛，壞死，腸化生，不典型增生等改變，內(nèi)鏡可了解反流的程度，胃炎的嚴重性，但內(nèi)鏡下不能定量，且內(nèi)鏡檢查本身可引起反流的發(fā)生，因此有較高的假陽性率出現(xiàn)。
2.放射學檢查：早期診斷DGR是采用插管法，將導管插入十二指腸，注入硫酸鋇溶液，在X線透視下觀察鋇劑反流入胃的情況，由于插管導致的患者不適感和對幽門生理功能的影響，且在判斷常常時有主觀色彩，因此假陽性率較高，現(xiàn)今此法基本被廢除。
3.胃腸壓力測定：用壓力傳感器或灌注式導管測定胃竇，幽門及十二指腸壺腹部的壓力，DGR患者大多數(shù)有胃竇，幽門壓力降低，十二指腸壺腹部壓力上升。
4.胃內(nèi)堿灌注激惹試驗：當胃內(nèi)灌注堿性溶液(0.1N NaOH 20ml/次)后出現(xiàn)上腹痛，伴有或不伴有惡心者均列為灌注陽性，此試驗敏感，簡單易行并具有特異性。
5.核素檢查：采用通過肝由膽汁排泄的核素閃爍圖，非侵入地測定反流，無機械刺激且在近似生理條件下進行，能較精確的測定有無反流及反流量，目前國內(nèi)外學者一致認為99mTcEHIDA放射性核素掃描技術是DGR定量的“金指標”，優(yōu)于胃鏡檢查及空腹膽酸測定，本方法敏感性較高，當胃內(nèi)放射性與靜脈注入總量比率>1%時即呈陽性，且重復性好(75%)，已成為十分有價值的研究工具和臨床診斷手段。 但放射性核素檢查也有一定缺陷，因胃的解剖位置難以準確定位而降低了此技術的準確性，以致影響DGR的定量結果，胃的核素集中區(qū)常常難以代表胃的真實輪廓，特別是胃竇部更難以描繪，肝，十二指腸-腸襻的覆蓋也將影響其準確性，雖然可以限定范圍，但這些區(qū)域的活性常不恒定，患者臥位或立位時身體活動加大核素集中區(qū)判定的難度，以上諸因素，可造成診斷偏差。
6.超聲檢查 King：PM等(1984)首先采用實時超聲法檢測DGR，隨后Hausken T等(1991)用彩色多普勒超聲技術觀察胃內(nèi)容物的流動和反流，此法代表DGR評估技術的飛躍，非侵入性，可重復性好，并能量化DGR，具體步驟如下：禁食1夜取坐位，在2min內(nèi)攝入1份液體試驗餐(400ml肉湯或牛奶)，將探頭置于幽門平面水平，觀察胃竇，幽門及十二指腸近端，根據(jù)彩色信號(液體流向遠端呈藍色，反流為紅色)判斷是否反流，其DGR的嚴重程度可根據(jù)其頻率和強度進行評估，該技術不足之處是目前只能用液體試餐測定DGR，同時由于腸脹氣或腹壁脂肪層厚等因素影響，常常帶來一些技術的困難。

治療

(一)治療
1.內(nèi)科治療：
(1)一般治療：臥床休息，清淡飲食，少量多餐，戒煙禁酒。
(2)藥物治療：使用能抑制或減少反流和保護胃黏膜的藥物，下列藥物可以選用。
①考來烯胺(消膽胺)是一種陰離子交換樹脂，與膽汁酸有親和力，服用后可與膽酸結合，減少可溶性膽酸的濃度，防止胃炎的發(fā)生，用藥時間超過3個月，并要求補充脂溶性維生素。
②多潘立酮是胃多巴胺受體阻滯藥，加強胃腸蠕動，促進胃排空，減少膽鹽和黏膜接觸時間。
③新一代全胃腸道促動劑西沙必利(普瑞博思)是5-HT4受體激動劑，通過興奮膽堿能受體而增加腸肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放，協(xié)調(diào)胃竇、幽門十二指腸運動增加胃排空，對控制DGR的發(fā)生有較好的療效。
④由于膽酸需要在H2的介導下才構成對胃黏膜的損傷，因此抗分泌藥對保護胃黏膜有一定的作用。
⑤熊去氧膽酸(UDCA)可抑制膽酸的合成，服用后膽汁中有大量的熊去氧膽酸排出，使去氧膽酸和石膽酸的濃度相對減少，故有較好療效。
⑥鋁碳酸鎂(胃達喜，Talcid)是層狀晶格結構體，能迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持續(xù)阻止膽酸和溶血卵磷脂對胃黏膜的損傷，增強胃黏膜保護因子作用，治療膽汁反流性胃炎總有效率可達90%。此外，雙八面體蒙脫石(思密達)、復方谷氨酰胺(麥滋林-S)、復方三硅酸鎂(蓋胃平)、甘珀酸鈉(生胃酮)和支鏈淀粉等均可選用。
(3)靜脈高營養(yǎng)治療：使胃腸道處于休息狀態(tài)，減少膽汁反流的發(fā)生，并補充必要的熱卡，電解質(zhì)。
2.外科治療：某些患者，尤其是病情較嚴重者，藥物治療效果不顯著，甚至無效，常須手術治療，手術的方式有若干，但以Roux-en-Y形手術效果最佳。
(二)預后
大部分患者經(jīng)內(nèi)科治療，病情恢復較好。某些患者，尤其是病情較嚴重者，藥物治療效果不顯著，甚至無效，常須手術治療。

護理

具體飲食建議需要根據(jù)癥狀咨詢醫(yī)生，合理膳食，保證營養(yǎng)全面而均衡。
多吃蔬菜水果，飲食宜清淡，戒除煙酒禁食辛辣刺激性食物。

并發(fā)癥

患者常有貧血，體重減輕，慢性腹瀉和失眠多夢，心悸等神經(jīng)官能癥癥狀。