跟腱斷裂

跟腱斷裂

跟腱是足踝后部人體最強(qiáng)大的肌腱，能承受很大的張力，除個別疾病和特殊的動作外，在日常生活中很難發(fā)生斷裂。

跟腱的功能是負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的跖屈，對于行走等日常生活得動作的完成起重要的作用。跟腱斷裂發(fā)生的高危人群是學(xué)生運(yùn)動員和演員，近年群眾體育的廣泛開展和運(yùn)動水平的不斷提高，跟腱斷裂的發(fā)病率逐年提高。

除少數(shù)跟腱原位外傷導(dǎo)致的開放性跟腱斷裂外，大部分跟腱斷裂是由間接外力引發(fā)。部分跟腱斷裂的患者在發(fā)生跟腱斷裂前都有跟腱相關(guān)的慢性疾病。跟腱斷裂亦高發(fā)于僅于閑暇日或休息日進(jìn)行較大運(yùn)動量體育活動的人。

在四季分明的區(qū)域跟腱斷裂好發(fā)于開春及初秋。

癥狀

癥狀體征：小腿后方的腓腸肌和比目魚肌腱向下合并成為一粗而十分堅強(qiáng)的肌腱，稱為跟腱止于跟骨結(jié)結(jié)構(gòu)方，主要功能是跖屈踝關(guān)節(jié)，維持踝掛節(jié)的平衡及跑跳，行走，跟腱內(nèi)側(cè)有跖肌腱伴行向下，由于跖肌肌腹很小，故收縮力較弱。

在受傷時，可聽到跟腱斷裂的響聲，立即出現(xiàn)跟部疼痛、腫脹、淤斑、行走無力，不能提跟，檢查可在跟腱斷裂處捫到壓痛及凹陷，空虛感，部分損傷者傷后功能障礙不明顯，以至當(dāng)做軟組織損傷治療。

超聲波檢查可探到跟腱損傷的部位，類型。

病因

跟腱損傷較常見，暴力作用是跟腱損傷的主要原因。自發(fā)性斷裂最常發(fā)生于30歲～50歲之間的運(yùn)動人群，此外，50歲以上的非運(yùn)動人群及女性也是好發(fā)人群。其發(fā)生率可達(dá)8.3/100000人/年。斷裂主要發(fā)生在男性，男女比例在2:1至18:1之間。如果有一側(cè)肢體發(fā)生過跟腱斷裂，發(fā)生另一側(cè)跟腱斷裂的幾率可以增加18倍以上。

自發(fā)性斷裂的原因可能是多方面的，先天性膠原異常、感染性疾病、風(fēng)濕免疫類疾病、內(nèi)分泌類疾病、神經(jīng)功能異常、激素水平異常、年齡增大后跟腱血供減少、運(yùn)動過度導(dǎo)致的跟腱退變、使用類固醇激素或氟哌酸等氟喹諾酮類藥物、高溫、肌腱鈣化等均可能導(dǎo)致跟腱發(fā)生自發(fā)性斷裂。病理生理跟腱損傷較常見，暴力作用是跟腱損傷的主要原因，直接暴力作用如重物打擊跟腱，可使跟腱挫傷，部分或完全斷裂，由于跟腱表淺，位于皮下，常同時有皮膚損傷，間接暴力主要是肌肉的猛烈收縮如不恰當(dāng)?shù)钠鹛?，落地姿勢不?dāng)?shù)?，小腿三頭肌突然劇烈收縮，使跟腱被撕裂損傷，也可由銳器如玻璃、刀等切割致傷，為污染較輕的開放損傷，閉合性跟腱損傷可發(fā)生跟腱的止點(diǎn)，中分及肌腹肌腱移行部，多為極不整齊的亂麻狀撕裂。

預(yù)防

跟腱損傷自檢在自我檢查的時候會發(fā)現(xiàn)在小腿肚的中下三分之一的部位有凹陷感。

跟腱斷裂一般發(fā)生在小腿中下三分之一交界處，此處是肌腱和肌腹的交界處，最容易發(fā)生跟腱損傷。

跟腱損傷處理方法懷疑跟腱斷裂時要休息。如需制動，可以用八字繃帶包扎，但是必須及時到醫(yī)院就診。

輕度的跟腱損傷需要石膏固定，一般固定4-6周，讓跟腱充分愈合。重度的跟腱斷裂性損傷需要手術(shù)治療。

檢查

常用的影像學(xué)檢查包括超聲和核磁共振。超聲是目前診斷跟腱斷裂最精確的診斷方法。

通過觀察跟腱腱纖維的連續(xù)性，超聲不僅能判斷跟腱是否斷裂，還可以判斷跟腱斷裂的位置，有助于治療方案的確定。

治療

根據(jù)跟腱斷裂的時間，可以將其分為急性斷裂、亞急性斷裂和陳舊性斷裂。

一般來說，受傷3周以內(nèi)的跟腱斷裂為急性斷裂。

受傷3-4周的跟腱斷裂為亞急性斷裂。而跟腱斷裂后4-6周如果沒有得到治療，就可以被稱為陳舊性跟腱斷裂。對于初次跟腱斷裂治療后(包括保守或手術(shù))的再次撕裂，一般也認(rèn)為是陳舊性跟腱斷裂。這幾種跟腱斷裂的治療有很大的差異。急性跟腱斷裂急性跟腱斷裂可以有保守治療和手術(shù)治療兩種。

一、保守治療保守治療主要是讓踝關(guān)節(jié)處于極度跖屈位進(jìn)行石膏固定4周，使跟腱斷端接觸，自行愈合。在此期間，需要嚴(yán)格扶拐行走，患肢絕對不能負(fù)重，也不能有小腿肌肉收縮的動作，以后再用支具固定4周，以確保充分愈合。手術(shù)治療一般指縫合跟腱兩側(cè)斷端，以縫線將跟腱斷端固定使其達(dá)到充分牢固的接觸，以后以石膏固定4-6周，使跟腱斷端達(dá)到充分愈合。保守治療和手術(shù)治療各有優(yōu)缺點(diǎn)。保守治療的優(yōu)點(diǎn)在于可以避免手術(shù)。但在石膏固定期間，完全禁止小腿肌肉收縮是很難達(dá)到的?；颊咴诜龉招凶呱踔疗鹆r均會無意中收縮肌肉，導(dǎo)致跟腱斷端愈合不充分，從而影響療效。保守治療后的跟腱不愈合和再斷裂幾率很高，可以高達(dá)12.6%，而手術(shù)治療的跟腱再斷裂幾率只有2%左右。而一旦跟腱不愈合或再次撕裂，就將作為陳舊性撕裂來處理，治療效果會遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及急性撕裂，手術(shù)并發(fā)癥也將成倍增加。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于療效確切，術(shù)后基本上可以恢復(fù)正常行走和適量運(yùn)動。但由于跟腱局部血供較差，術(shù)后傷口不愈合或延遲愈合、局部感染等幾率可以高達(dá)7.5%，甚至有些患者可以導(dǎo)致跟腱感染并壞死。

二、手術(shù)治療盡管手術(shù)治療存在手術(shù)并發(fā)癥可能，但如果患者不能接受以后跛行的生活質(zhì)量，考慮到保守治療后跟腱不愈合和再斷裂的高幾率，以及由此產(chǎn)生的手術(shù)難度和并發(fā)癥增加，目前的主流觀點(diǎn)還是盡早進(jìn)行手術(shù)縫合。近年來，為了減少開放手術(shù)的并發(fā)癥，發(fā)展了微創(chuàng)縫合技術(shù)。微創(chuàng)縫合技術(shù)一般需要通過特殊的手術(shù)器械操作，其手術(shù)切口可以小至3cm左右，進(jìn)而術(shù)后的粘連和傷口問題均明顯減小。但微創(chuàng)縫合技術(shù)的縫合強(qiáng)度不如開放縫合，術(shù)后的再斷裂幾率有相應(yīng)的增加。目前，對微創(chuàng)縫合和開放縫合兩者哪種技術(shù)更好尚未有定論。急性跟腱斷裂最好的手術(shù)時機(jī)是傷后6小時內(nèi)，但這種情況在臨床上很少見。以后隨著時間的延長，跟腱的斷裂部分會回縮變性，最終導(dǎo)致不能直接縫合。一般來說，傷后3周內(nèi)的跟腱急性撕裂進(jìn)行直接縫合均是可以的。而對于傷后3周以上的患者，可能由于跟腱組織變性和回縮而不能直接縫合，需要通過翻轉(zhuǎn)肌腱來進(jìn)行間接縫合或采用其它手術(shù)方式來處理。同時這部分患者術(shù)后傷口不愈合的機(jī)率和術(shù)后的功能恢復(fù)均不如前者。因此，跟腱斷裂需要盡早手術(shù)縫合治療!專家觀點(diǎn)：跟腱急性斷裂的預(yù)后一般良好，大多數(shù)患者，特別是急性期接受手術(shù)者，在經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練后，都能恢復(fù)相對較好的運(yùn)動功能。陳舊性跟腱斷裂目前的學(xué)術(shù)界公認(rèn)陳舊性跟腱斷裂要比急性跟腱斷裂難以治療。具體表現(xiàn)為：1)跟腱斷裂后，小腿肌肉回縮?；颊叩膸凶呒又亓烁鞌喽嘶乜s的程度，使跟腱斷端之間的距離逐漸加大;2)跟腱斷裂后，由于斷端缺乏正常血供，使跟腱斷端兩側(cè)的腱組織和肌肉快速退變吸收，陳舊性跟腱斷收受過程質(zhì)地變差;3)大量積血形成的疤痕導(dǎo)致了局部粘連，使手術(shù)難度增大。文獻(xiàn)顯示：陳舊性跟腱斷裂手術(shù)后傷口的問題是急性斷裂手術(shù)的2倍之多，而術(shù)后小腿肌肉力量、耐力等功能的恢復(fù)也不如新鮮斷裂。陳舊性跟腱斷裂的診斷可以通過?？企w檢作出。對于部分疤痕粘連明顯的病例，超聲可以明確診斷。

因此，為了避免誤診和漏診，在運(yùn)動醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師處就診非常重要。

一、保守治療陳舊性跟腱斷裂的處理方法不外乎保守治療和手術(shù)治療兩種。對于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以進(jìn)行保守治療，佩戴支具來改善功能。但對于年輕患者而言，多不能接受終生跛行的結(jié)果，可以采用手術(shù)治療。

二、手術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)療法有很多種，大致上可以分為兩類：

1、利用跟腱斷端組織：將小腿肌肉(跟腱斷裂近端)翻轉(zhuǎn)彌補(bǔ)斷端，或劈開下拉肌肉，使斷端能吻合(V-Y形修復(fù))。但這類方法創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大、手術(shù)時間延長，并發(fā)癥也相應(yīng)增加，且可以彌補(bǔ)的距離較短，可供修復(fù)缺損的組織薄且少，此外，這類方法將損傷近端的正常組織，可能導(dǎo)致近端的跟腱再撕裂。

2、肌腱移植：這類方法采用周圍或其它位置的正常肌腱組織來替代跟腱兩端之間的缺損，可以盡可能減少手術(shù)難度、手術(shù)時間和并發(fā)癥。可以根據(jù)缺損的長度來選擇移植物，確保缺損區(qū)域有足夠的肌腱組織。文獻(xiàn)顯示：這類方法的臨床療效優(yōu)于第1類方法。

這類方法中，選用的肌腱移植物可以分為4類：

(1)臨近跟腱的肌腱：1)足母長屈肌腱;2)腓骨短肌肌腱。選用這些肌腱組織相容性好，愈合快。但在取肌腱時需要額外的傷口，增加額外的神經(jīng)血管損傷。此外，前者將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)和大腳趾的活動，盡管活動缺失較小，但功能可以明顯受限;后者將導(dǎo)致高速運(yùn)動時肌力下降及跟腱血供影響。

(2)游離自體肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌腱。這兩根肌腱被廣泛應(yīng)用于前交叉韌帶重建中，可以提供足夠的肌腱組織，取腱過程非常安全。但在取腱時需要額外的切口，可能損傷隱神經(jīng)。在術(shù)后可以導(dǎo)致內(nèi)旋和屈膝肌力的下降。

(3)異體肌腱：異體肌腱被廣泛應(yīng)用于各種韌帶重建，可以提供足夠的肌腱組織，不需要額外的手術(shù)創(chuàng)傷，愈合后將逐漸被自體細(xì)胞替代，臨床療效和自體肌腱組織相同?？赡艿娜秉c(diǎn)包括：1)疾病的傳播：但在現(xiàn)有的消毒加工條件下，這種情況目前尚未被發(fā)現(xiàn);

2)組織排異：由于肌腱不存在抗原性，這種情況也很少出現(xiàn)，在應(yīng)用更廣泛的前交叉韌帶重建中，文獻(xiàn)顯示排異反應(yīng)基本可以排除。在應(yīng)用異體肌腱的各種韌帶重建和跟腱重建的病例中，均未發(fā)現(xiàn)存在疾病傳播和組織排異的現(xiàn)象;

3)增加額外的費(fèi)用：采用異體肌腱一般需要額外增加1萬左右的費(fèi)用。

(4)人工韌帶：目前尚未有人工肌腱的產(chǎn)品，一般均用人工韌帶替代。關(guān)于人工韌帶重建跟腱的報道很少。其優(yōu)點(diǎn)和異體肌腱類似，可以提供足夠的肌腱組織，不需要額外的手術(shù)創(chuàng)傷。但該移植物的缺點(diǎn)也很明顯：

1)該移植物永遠(yuǎn)不可能被自體細(xì)胞替代，因此以后存在再次斷裂的風(fēng)險。而如果再次手術(shù)，難度將非常大;

2)增加額外的費(fèi)用：采用人工韌帶一般需要額外增加2萬左右的費(fèi)用。專家觀點(diǎn)：陳舊性跟腱斷裂的治療相對較難。目前，采用肌腱移植來治療陳舊性跟腱斷裂是一個較好的方法。亞急性跟腱斷裂亞急性跟腱斷裂的治療方式也可以分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療的方法和療效和陳舊性跟腱斷裂相同。手術(shù)方式需要根據(jù)跟腱質(zhì)量來判斷，可以直接開放縫合，也可以進(jìn)行翻轉(zhuǎn)移位縫合或肌腱移植。其療效也在急性跟腱斷裂和陳舊性跟腱斷裂之間。

護(hù)理

1、跟腱斷裂吃哪些食物對身體好：宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足。

2、跟腱斷裂最好不要吃哪些食物：忌煙酒忌辛辣。忌油膩忌煙酒。忌吃生冷食物。

并發(fā)癥

小腿上除了跟腱，還有其他幾根肌腱也具有一些跟腱的功能。

所以雖然跟腱斷了，踝關(guān)節(jié)仍能做少許足尖向下、抬高足跟的動作。加之病人疼痛，檢查受到影響，可能誤以為是急性扭傷。

肌肉具有很強(qiáng)的彈性，跟腱斷端向上回縮，時間長了，就難以拉下來。足踝活動不靈，不能用力蹬地。