精索靜脈曲張

精索靜脈曲張

精索靜脈曲張系指精索的靜脈回流受阻，瓣膜失效、血液反流而引起血液淤滯，導致蔓狀靜脈叢擴張、伸長、彎曲，它95%發(fā)生于左側(cè)，兩側(cè)較少。

多數(shù)人認為精索靜脈曲張可以影響精子的發(fā)生和精液質(zhì)量而造成不育，手術治療后部分人能恢復生育能力。

該病在普通男性中發(fā)病率約為20%，在不育男性中約為40%。

本病多見于青壯年男性，青少年中相對較少。

癥狀

病人可以完全無癥狀。
如有癥狀，一般均在久立后陰囊有墜痛，重時可牽涉同側(cè)下腹部或大腿內(nèi)側(cè)。

平臥后此癥狀消失。

近年來有報告在精索靜脈曲張病人精蟲數(shù)減少，影響生育。

經(jīng)手術治療后，恢復生育能力。

此外有些病人出現(xiàn)精神不安、焦慮、失眠、全身乏力、陽萎等癥狀。

嚴重的精索靜脈曲張可引起該側(cè)睪丸萎縮，病人因睪睪丸小而來就醫(yī)。

癥狀性精索靜脈曲張可有腎臟腫瘤，腎積水等原發(fā)病史；原發(fā)性精索靜脈曲張可有男性不育史，病人站立時陰囊脹大，有沉重及墜脹感，可向下腹部，腹股溝或腰部放射，行走及勞動時加重，平臥休息后減輕，靜脈曲張程度與癥狀可不一致，有時有神經(jīng)衰弱癥狀或性功能紊亂的癥狀，引起癥狀性精索靜脈曲張的原發(fā)病癥狀如腹痛，貧血，血尿，盆腔腫塊等。

根據(jù)靜脈曲張的程度可將其分為輕，中，重三度，輕度時局部看不到曲張的靜脈，觸診亦不明顯，Valsalva試驗時靜脈曲張程度加重，平臥時曲張靜脈隨即消失，中度時在站立位看不到曲張血管，但可觸及陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時曲張靜脈逐漸消失，重度時陰囊部可觸及蚯蚓狀或團塊狀曲張之靜脈，平臥后曲張的靜脈消失緩慢。

近年國內(nèi)外日益重視對亞臨床型精索靜脈曲張的研究，該類患者在體檢時不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，Valsalva試驗亦為陰性，但經(jīng)超聲，核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)極輕微的精索靜脈曲張，這類患者往往在不育檢查中發(fā)現(xiàn)，關于亞臨床型精索靜脈曲張的診斷標準尚未統(tǒng)一，一般認為靜脈血管直徑超過2mm為亞臨床型精索靜脈曲張，超過5mm為臨床型精索靜脈曲張。

如果平臥后陰囊內(nèi)曲張靜脈團塊不能減輕或消退者，患者呈雙側(cè)精索靜脈曲張，應考慮繼發(fā)性精索靜脈曲張可能，應進一步檢查予以明確診斷。

病因

生理因素（25%）：
青壯年性機能較旺盛，陰囊內(nèi)容物血液供應旺盛。
所以有些精索靜脈曲張可隨年齡增長而逐漸消失。
另外，長久站立，增加腹壓也是發(fā)病困素。

解剖因素（20%）：
睪丸和附睪的血液經(jīng)精索靜脈回流，精索靜脈可分為三組，他們在外環(huán)處有側(cè)枝循環(huán)互相交通。
后組：
精索外靜脈→腹壁下靜脈→股靜脈→髂外靜脈。
中組：
輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內(nèi)靜脈。
前組：
精索內(nèi)靜脈、睪丸、附睪的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi)合并為2～4條靜脈，穿過內(nèi)環(huán)至腹膜后合成一條靜脈，稱為精索內(nèi)靜脈。
右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進入下腔靜脈；左側(cè)呈直角進入左腎靜脈。

其它因素（30%）：
腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。
原發(fā)者平臥時很快消失，繼發(fā)者常不消失或消失很慢。

(一)發(fā)病原因

1.原發(fā)性精索靜脈曲張精索靜脈曲張的病因主要是由于精索靜脈血流淤積而引起，由于人的直立姿勢影響精索靜脈回流；靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全；靜脈瓣膜缺損或關閉不全，故易發(fā)生靜脈曲張，最近有報道精索靜脈曲張與手淫密切相關，王安喜報道精索內(nèi)靜脈病理改變和血流障礙之間互為因果，相互影響，惡性循環(huán)，左，右側(cè)精索靜脈均可分別或同時發(fā)生曲張，但以左側(cè)靜脈曲張發(fā)病率高，其原因為：
左側(cè)精索靜脈約比右側(cè)長8～10cm，并呈直角進入腎靜脈，靜脈壓力高；左精索靜脈可能受結(jié)腸壓迫；左腎靜脈在主動脈與腸系膜動脈間可能受壓，影響精索靜脈回流，形成所謂近端“鉗夾”現(xiàn)象；右髂總動脈可能壓迫左髂總靜脈，使左精索靜脈回流受阻，形成所謂遠端“鉗夾”現(xiàn)象。

2.癥狀性精索靜脈曲張腎腫瘤有腎靜脈，下腔靜脈形成癌栓或后腹膜腫瘤壓迫，腎積水或異位血管等均可引起癥狀性精索靜脈曲張。

(二)發(fā)病機制精索靜脈曲張合并男性不育者較多，精索靜脈曲張使睪丸發(fā)生病理改變，影響精子發(fā)生，造成精子活動力下降，精子細胞形態(tài)上不成熟和尖頭精子的數(shù)量增多，迄今尚無可靠的證據(jù)闡明造成不育的機理，但認為與下列因素有關：

1.曲張靜脈內(nèi)血液滯留，造成睪丸局部溫度增高而影響精子發(fā)生。

2.血液滯留影響睪丸的血液循環(huán)，使睪丸缺乏必要的營養(yǎng)供應和供氧而影響精子發(fā)生。

3.左側(cè)精索內(nèi)靜脈血液的逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇，兒茶酚胺，5-羥色胺等帶到睪丸，固醇類可抑制精子發(fā)生，兒茶酚胺可使睪丸慢性中毒，5-羥色胺可引起血管收縮，引起不成熟精子過早脫落，引起男性不育。

4.上述因素也能影響睪丸間質(zhì)的內(nèi)分泌功能，干擾精子發(fā)生。

5.左側(cè)精索靜脈曲張也會影響右側(cè)睪丸功能，兩側(cè)睪丸靜脈血管有豐富的吻合，左側(cè)血液中的毒素可以到右側(cè)而影響右睪丸的精子發(fā)生。

預防

1.注意保持心情舒暢，忌暴怒傷肝，注意飲食調(diào)整，忌食辛辣之物。

2.注意勞逸結(jié)合，防止劇烈運動，重體力勞動及久站。

3.節(jié)制房事，經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托以防陰囊下墜。
及時治療泌尿生殖系統(tǒng)感染如前列腺炎、尿道炎等，減少炎癥發(fā)生的機會，也是預防本病發(fā)生的重要手段。
精索靜脈曲張一般預后良好，輕度者不需手術治療，但中、重度患者或有其它伴隨癥狀如精子活力降低、早泄等，需及時手術治療，手術治療效果良好，如因本病導致不育者，手術后再生育的能力明顯提高。

檢查

1.精液分析：
可見精子數(shù)目減少，精子活動度降低，形態(tài)不成熟及尖頭精子數(shù)目增多，如行睪丸活組織檢查，則可見生精細胞發(fā)育不良。

2.多普勒超聲檢查可確定睪丸的血流以及測定睪丸的體積。

3.精索內(nèi)靜脈造影用Seldinger法經(jīng)股靜脈插管至精索內(nèi)靜脈，注入造影劑，觀察造影劑逆流的程度，造影劑在精索靜脈內(nèi)逆流長度達5cm時為輕度;逆流到L1～5水平者為中度;逆流至陰囊內(nèi)者為重度。

4.對繼發(fā)性精索靜脈曲張應注意檢查腹部，應作靜脈腎盂造影排除腎臟腫瘤。

治療

精索靜脈曲張西醫(yī)治療方法精索靜脈曲張的患者若僅有輕微的不適，可采取藥物控制或陰囊支托的方式;如果疼痛劇烈或有不育的疑慮，則應進行高位結(jié)扎手術。
手術時患者須先局部或半身麻醉，再于腹股部上方切開約2～3公分的傷口，將腫脹的靜脈血管結(jié)扎即可，過程簡單又安全。
如有兩側(cè)性的精索靜脈曲張或以前曾經(jīng)手術過的病患，則可考慮用腹腔鏡手術來結(jié)扎精索靜脈。
手術后，曲張的脈叢逐漸消失，且多數(shù)患者之精子的活動能力可望提高，精液的品質(zhì)亦能獲得改善。
無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。
非手術治療：
輕度精索靜脈曲張或伴有神經(jīng)衰弱者可托陰囊、冷敷或服用“精索靜脈曲張沖劑1號”即可。

手術治療：
較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者;平臥時曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術。

手術途徑有：
主要有經(jīng)髂窩腹膜后和經(jīng)腹股溝管兩種途徑，加做分流術并無必要。

手術失敗原因多為漏扎靜脈分支和損傷精索內(nèi)動脈所致。

1.經(jīng)髂窩腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術：
分為保留睪丸動脈與Palmo術結(jié)扎全部精索兩種。
保存睪丸動脈者術后生精恢復的機會增加。
Palmo術簡單，不需要識別精索動、靜脈，目前尚無引起睪丸萎縮的報道。
精索靜脈曲張伴有睪丸萎縮者，只有在手術成功后睪丸萎縮才有可能逆轉(zhuǎn)，術后復發(fā)者睪丸萎縮是不能逆轉(zhuǎn)的。
因此，失敗的精索靜脈結(jié)扎術比高位切斷睪丸動脈對睪丸的損害更大，因此精索靜脈曲張雖是一個小手術，但要求其手術操作必需精細方能達到其理想的治療目的，所以選擇有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生為其進行手術操作顯得至關重要。
精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術是治療精索靜脈曲張所引發(fā)的不育最為有效的治療方法。
以前曾將整個精索血管加以結(jié)扎，目前傾向于將精索動脈游離并加以保護，特別對于以恢復生育為目的的更需在手術治療過程中注意此點，但目前相當多的醫(yī)務人員在手術治療過程中由于技術原因而做不到這一點。
針式腹腔鏡行精索靜脈結(jié)扎術：
針式腹腔鏡行精索靜脈結(jié)扎術，是結(jié)合智能電腦導航成像系統(tǒng)和顯微技術，在腹膜后腹股溝管內(nèi)環(huán)口上2cm-3cm處進行雙重絲線結(jié)扎。
阻斷損精物質(zhì)反流，同時降低睪丸溫度和靜脈壓，從而明顯改善精液品質(zhì)，提高自然受孕率，是國際醫(yī)界公認的首選技術。
精索靜脈曲張患者一定要遵循以下手術適應證與禁忌癥，以免自己再次遭受身心的創(chuàng)傷。

1、適應癥

1)精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發(fā)現(xiàn)其他影響生育的疾病，內(nèi)分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，無論精索靜脈曲張的輕重，只要精索靜脈曲張診斷一旦確立，應及時手術。

2)重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，如多站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術。

3)臨床觀察發(fā)現(xiàn)前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此若上述兩病同時存在，而且前列腺炎久治不愈者，也有主張做精索靜脈曲張手術。

4)對于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導致睪丸病理性漸進性的改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小者應盡早手術治療，有助于預防成年后不育。

5)對于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪，一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應及時手術。

2、禁忌癥

1)繼發(fā)性精索靜脈曲張。

2)原發(fā)性精索靜脈曲張若側(cè)支回流不良有側(cè)支返流者。

2.經(jīng)腹股溝途徑，傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術術后復發(fā)率為5%～45%，鞘膜積液的發(fā)生率為3%～39%，且睪丸動脈損傷的可能性也較大。
近來手術顯微鏡下打開精索筋膜，保留睪丸動脈、淋巴管和輸精管及其血管，結(jié)扎精索內(nèi)所有直徑超過1mm的靜脈，術后復發(fā)率只有0.6%。
精索靜脈曲張不育癥者手術后精液改善率可達50%～80%，總的妊娠率可達25%～31%，比未手術者的12%高出一倍多。
影響精液改善率以及妊娠率的因素較多，與年齡、病程及手術前精液的質(zhì)量等均有一定關系。
術前精子數(shù)目>10×109/L，術后精液改善率為85%，妊娠率可達70%;若術前精子數(shù)目<10×109/L，精液改善率僅為35%，妊娠率僅27%。
無精子癥者術后恢復生育能力的可能性甚微。
精索靜脈曲張伴有不育或精液異常者，不論癥狀輕重均為手術的適應癥。
有人甚至主張在青少年時即應早行手術以免影響以后的生育能力。
精索靜脈曲張癥狀不明顯又有正常生育力者，可不必手術。
由于精索靜脈曲張時，左腎靜脈血液向左精索內(nèi)靜脈逆流是一個重要的病理改變，因此，手術僅僅將陰囊內(nèi)曲張的蔓狀精索靜脈叢切除效果并不理想，目前都主張作位置較高的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術，即Palmo手術，一般不需作分流術。
手術失敗的主要原因為漏扎靜脈的分支。
精索動脈必需仔細剝離并予以保留。
近年來，已開展經(jīng)腹腔鏡行精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術，對雙側(cè)精索靜脈曲張患者可同時進行結(jié)扎。

3、介入治療，有人將導管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張。
缺點：
是靜脈有畸形，有側(cè)枝循環(huán)則精索靜脈曲張是青壯年男性的常見病，一般年輕男性約10%會有精索靜脈曲張的現(xiàn)象，且90%以上位于左側(cè)。
精索靜脈曲張是一種精索蔓狀靜脈從因各種原因引起回流不暢，而形成局部靜脈擴張、迂回、伸長的病理現(xiàn)象。
臨床上許多精索靜脈曲張患者合并有少精子癥，無精子癥，影響生育。

精索靜脈曲張中醫(yī)治療方法精索靜脈曲張的辨證論治肝氣郁滯型

【證見】陰囊腫脹偏痛，小腹結(jié)滯不舒，緩急無時，每因忿怒，號哭而加重。
舌淡紅，苔薄白，脈弦。

【治法】疏肝理氣。

【方藥】

1.主方天臺烏藥散(李杲《醫(yī)學發(fā)明》)，處方：
烏藥9克，木香6克(后下)，小茴香9克，高良姜9克，檳榔9克，青皮6克，川楝子9克。
水煎服，每日1劑，10-15日為1個療程。

2.中成藥(1)木香順氣丸，口服，每次9克，每日3次。
(2)七制香附丸，口服，每次9克，每日3次。
氣虛血滯型【證見】陰囊腫脹隱痛，引掣少腹不適，以過勞為甚。
舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

【治法】益氣舉陷，疏肝理氣。

【方藥】

1.主方補中益氣湯，處方參見“遺精”脾氣下陷型方藥。

2.中成藥補中益氣丸，口服，每次9克，每日3次。

3.單方驗方疏脈生精湯(毛景生驗方)，處方：
黃芪20克，當歸10克，菟絲子15克，枸杞子15克，丹參15克，赤芍10克，紅花10克，柴胡10克，香附10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，川楝子12克，覆盆子12克，肉蓯蓉12克。
水煎服，每日1劑。

瘀阻脈絡

【證見】陰囊刺痛，或連少腹。
舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈細澀。

【治法】化瘀通經(jīng)。

【方藥】1.主方桂枝茯苓丸(張仲景《金匱要略》)，處方：
桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，桃仁10克，白芍15克。
水煎服，每日1-2劑。

2.中成藥(1)桂枝茯苓丸，口服，每次9克，每日3次。
(2)少腹逐瘀丸，口服，每次9克，每日3次。

3.單方驗方

(1)通精煎(戚廣榮驗方)，處方：
紫丹參15克，莪術15克，牛膝15克，柴胡10克，生牡蠣30克(先煎)，生黃芪30克。
水煎2次分2次服，每日1劑。

(2)丹參活血湯(戚廣榮驗方)處方：
丹參15克，莪術15克，牛膝15克，熟地黃15克，淫羊藿15克，土鱉蟲10克，當歸10克，續(xù)斷10克，狗脊10克，肉蓯蓉10克，鹿角霜10克，桂枝5克，附子5克。
水煎2次分2次服，每日1劑。

護理

精索靜脈曲張食療藥方

1.金橘根煲豬肚，金橘根30克，豬肚100~15克，加水4碗，飲湯食肉。
適用于肝氣郁滯型精索靜脈曲張。

2.升麻芝麻茴香包豬大腸，升麻10克，黑芝麻60克，小茴香10克，豬大腸一段，將三味藥放在豬大腸內(nèi)，兩頭扎緊，加水適量煮熟，去小茴香、升麻及芝麻，調(diào)味后飲湯吃豬大腸。
有便秘者，可連黑芝麻食用。
適用于氣虛血滯型精索靜脈曲張。

3.參芪雙核粥，黃芪20克，黨參30克，荔枝核15克，芒果核15克，粳米15克，煮粥食用。
適用于氣虛血滯型精索靜脈曲張。

4.橘核益母草黑豆糖水，橘核15克，益母草30克，黑豆60克，加水3碗煎至一碗，加紅糖適量。
適用于瘀阻脈絡型精索靜脈曲張。
精索靜脈曲張飲食宜忌宜玉米油、花生油、芝麻油，萵筍葉、柑橘皮、綠葉蔬菜、奶類、蛋類、魚肝油、萵苣、卷心菜、菜塞花、芹菜、辣椒、西紅柿、芝麻、核桃仁、瘦肉、乳類、蛋類、花生米、大豆、花生、核桃、瓜子、動物肝、蛋黃、玉米、黃綠色蔬菜。
忌禁煙、酒，忌刺激性食物。

并發(fā)癥

并發(fā)不育癥等，精索靜脈曲張可伴有睪丸萎縮，腹股溝疝，下肢靜脈曲張和鞘膜積液。