急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎是皮下，筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性、彌漫性，化膿性感染，常見致病菌為溶血性鏈球菌和金黃葡萄球菌，少數(shù)由厭氧菌和大腸桿菌引起。近年隨著微生物學的發(fā)展和檢測手段的提高，厭氧菌感染和混合感染受到廣泛的重視，很多研究表明，厭氧菌感染和混合感染有明顯的增加趨勢。革蘭陰性菌所致的蜂窩織炎較少見。本病的特點是：任何部位的皮膚均可感染。

癥狀

1.局部癥狀：病變局部紅，腫，熱，痛，并向周圍迅速擴大，紅腫的皮膚與周圍正常組織無明顯的界限，中央部顏色較深，周圍顏色較淺，感染部位較淺，組織較松弛者，腫脹明顯且呈彌漫性，疼痛較輕；感染位置較深或組織較致密時，則腫脹不明顯，但疼痛劇烈。
2.全身癥狀：病人多伴有程度不同的全身癥狀，如畏寒，發(fā)熱，頭痛，乏力和白細胞增高等，一般深部蜂窩織炎，厭氧菌和產(chǎn)氣菌引起的捻發(fā)性蜂窩織炎，全身癥狀多較明顯，可有畏寒，高熱，驚厥，譫妄等嚴重癥狀，口底，頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息，有時炎癥還可以蔓延到縱隔，引起縱隔炎及縱隔膿腫。
3.體征：病變局部紅腫，有明顯的壓痛，病灶較深者局部紅腫多不明顯，常常只有局部水腫和深部壓痛，捻發(fā)音蜂窩織炎多發(fā)生在會陰部，腹部傷口處，查體時可檢捻發(fā)音;疏松結(jié)締組織和筋膜壞死，水腫嚴重并伴有進行性皮膚壞死，膿液有惡臭。

病因

外傷因素（35%）：
本病多因皮膚，黏膜損傷后，皮下疏松結(jié)締組織受病菌感染所致，也可由局部化膿性感染直接擴散或經(jīng)淋巴，血液傳播而發(fā)生。
厭氧菌感染（35%）：
病菌多為溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌，也可為厭氧菌，大腸桿菌感染或混合性感染，在免疫缺陷病人中，偶見革蘭陰性菌引起的蜂窩織炎。
發(fā)病機制
致病菌的種類不同，主要病理改變亦有不同。
溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎，由于鏈激酶和玻璃酸酶的作用病變擴展迅速，膿液稀薄，血性，易出現(xiàn)敗血癥，金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎易局限而形成膿腫，膿液較稠，由產(chǎn)氣菌如大腸桿菌，厭氧桿菌，厭氧鏈球菌引起者，可在病變部位出現(xiàn)氣腫，被稱為捻發(fā)性蜂窩織炎。
蜂窩織炎的局部改變主要是充血，腫脹，炎性細胞浸潤，正常組織結(jié)構(gòu)被破壞，病變中心區(qū)組織壞死，液化后形成膿腫，也可伴有周圍淋巴管炎，淋巴結(jié)炎，伴有厭氧菌感染的病變組織壞死更為嚴重，擴展速度更快，而且常有明顯的深層組織破壞，其機制是：首先，厭氧菌常為混合感染，在病灶中類桿菌產(chǎn)生的短鏈脂肪酸可以抑制中性粒細胞的殺傷力，在細胞外液酸性增加的條件下，脂肪酸可以介導氫離子透入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)液酸化，從而損害細胞功能；在酸性條件下，有些抗生素不能發(fā)揮應有的效果，其次，感染灶內(nèi)纖維素沉積，影響了細菌的清除，因此伴有厭氧菌感染的病變尤為嚴重。

預防

預防本病應平日重視皮膚的清潔衛(wèi)生和防避損傷；皮膚受傷后要及早處理，有某種化膿性病變更應及時治療。嬰兒和老年人的抗感染能力較弱，要重視生活護理。
1.及時治療各局部刨傷，減少本病發(fā)生。
2.應將患部抬高，以利炎癥吸收。
3.忌食辛辣刺激性食品，發(fā)熱者，須臥床休息。

檢查

1.外周血象
(1)白細胞計數(shù)：一般感染時，白細胞計數(shù)>10×109/L升高，若白細胞計數(shù)>(20～30)×109/L，或<4×109/L，或未成熟白細胞>0.1%，或出現(xiàn)毒性顆粒時，應警惕并發(fā)感染性休克和膿毒血癥。
(2)白細胞分類計數(shù)：白細胞計數(shù)升高常伴有中性粒細胞升高。
2.糖尿病有關檢查
(1)空腹血漿葡萄糖測定：兩次測定空腹血糖均升高，應考慮患糖尿病的可能。
(2)糖化血清蛋白：此試驗不受臨床血糖波動的影響，高于正常有助于糖尿病的診斷。
(3)糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白與血糖濃度呈正相關，且為不可逆反應，糖尿病時常高于正常的2～3倍。
3.細菌學檢查
(1)細菌培養(yǎng)：對多發(fā)，反復感染者，可由膿腫直接抽取膿液進行細菌培養(yǎng)，陽性結(jié)果有助于癤菌的診斷。
(2)藥物敏感性試驗：在膿液細菌培養(yǎng)的同時，行藥物敏感性試驗可為臨床藥物治療提供科學依據(jù)。
4.影像學檢查
有助于早期病種判斷，了解局部組織破壞程度。
(1)B型超聲：病灶局部組織結(jié)構(gòu)紊亂，中心部呈不均勻中低回聲影，周圍組織水腫明顯，邊界不清。
(2)X線片：口底，頜下，頸部蜂窩織炎蔓延引起縱隔膿腫時，可見縱隔增寬的高密度影像。
(3)CT：周圍組織水腫，中心部液化，捻發(fā)性蜂窩織炎可見有不同程度的皮下積氣及深部軟組織氣腫，縱隔膿腫時，可見縱隔增寬的高密度影像。
5.動脈血氣與pH
有助于了解機體代謝狀況，及時發(fā)現(xiàn)酸堿失衡。

治療

(一)治療(以下資料僅供參考，詳細請詢問醫(yī)生。)
1.局部治療
(1)藥物涂布：早期局部無波動時，可用50%硫酸鎂做局部濕熱敷，或用金黃散外敷。
(2)物理治療：早期應用紫外線、紅外線可促進膿腫局限，消炎;膿液排出后可選擇透熱法，如超短波、微波等，促進局部血液循環(huán)，肉芽組織生長，加快創(chuàng)口愈合。
(3)切開引流：一旦膿腫形成，應切開引流。對于口底及頜下的蜂窩織炎，經(jīng)短期積極抗感染治療無效時，應及早切開減壓，以防喉頭水腫壓迫氣管造成窒息。手指部的蜂窩織炎，亦應早期切開減壓，防止指骨壞死。對于捻發(fā)音性蜂窩織炎，應作廣泛切開引流，切除壞死組織，用3%過氧化氫溶液沖洗傷口。若有大量皮下組織壞死時，待壞死組織脫落后可植皮以促愈合。
2.全身治療
(1)抗休克治療：對感染性休克病人應給予積極的補液擴容，改善微循環(huán)狀態(tài)及相應的對癥治療，密切注意病人的尿量、血壓、心率及末梢循環(huán)情況。對低血壓者選用多巴胺靜脈滴注效果好。補液時應限制葡萄糖液的濃度，以免因滲透性利尿作用而掩蓋少尿癥狀，造成補液充足的假象。
(2)全身支持療法：保證病人充分休息。感染嚴重者應適當加強營養(yǎng)，補充熱量及蛋白質(zhì)，適量輸入新鮮血或血漿。人血丙種球蛋白可增強病人抗感染能力。
(3)應用抗生素：抗生素是治療蜂窩織炎的最重要措施之一。使用原則是根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用有針對性、敏感的藥物。藥敏結(jié)果出來前，可根據(jù)膿液涂片檢查選擇相對有針對性的廣譜抗生素。對金黃葡萄球菌、鏈球菌感染，首選青霉素和磺胺甲?唑。嚴重者選用頭孢菌素類藥物;對革蘭陰性菌采用阿米卡星，因其耐藥菌株少，臨床效果也好;對厭氧菌感染者，甲硝唑有價廉、組織穿透力強、能通過血-腦脊液屏障、不良反應少、細菌不易發(fā)生耐藥等優(yōu)點，列為治療厭氧菌感染的首選藥物。
(二)預后
若無嚴重并發(fā)癥，經(jīng)積極、規(guī)范治療后，預后較好。機體免疫力低下者、糖尿病病人等有再發(fā)的可能。

護理

注意飲食情況，最好是多吃一些清淡的食物，不要吃過于刺激的。

并發(fā)癥

1.中毒性休克：可出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，表現(xiàn)為高熱或體溫不升，心率>90次/min，呼吸急促或過度通氣，PaCO2<4.3kPa，白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟的白細胞>0.1%等。
2.膿毒血癥：驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達40～41℃，或低溫，神志異常，脈細速，肝脾可腫大，嚴重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血。