聲帶小結(jié)

聲帶小結(jié)

聲帶小結(jié)(vocal nodule)又稱歌唱者小結(jié)(singer nodule)或教師小結(jié)(teacher nodule)，發(fā)生于兒童者稱喊叫小結(jié)，是一種特殊類型的慢性喉炎，由炎性病變形成。最主要的臨床癥狀為聲嘶。通過喉鏡檢查可以進行臨床診斷。治療包括適當聲帶休息、糾正發(fā)聲方法、手術(shù)治療等。

癥狀

主要癥狀為聲嘶。早期程度較輕，聲音稍粗糙或基本正常，主要是發(fā)聲易疲勞，用聲多時發(fā)生，時好時壞，呈間歇性聲嘶;經(jīng)常于發(fā)高音時出現(xiàn)聲嘶，并伴有發(fā)音延遲、音色改變等;有些患者可能日常交談中未見明顯聲音改變，但在唱歌時則可出現(xiàn)音域變窄、發(fā)聲受限等較明顯表現(xiàn)。病情繼續(xù)發(fā)展，聲嘶加重，可由間歇性發(fā)展為持續(xù)性，且在發(fā)較低聲音時也會出現(xiàn)。因為聲嘶而導(dǎo)致演員不能唱歌或教師無法講課。聲嘶程度與聲帶小結(jié)的大小及部位有關(guān)。
很多患者發(fā)病前有上呼吸道感染史，繼而發(fā)生聲帶小結(jié)，使得聲嘶在感染痊愈后仍不能完全緩解。整個過程有可能使患者誤以為聲嘶是感染所造成的，而忽視了日常用聲過度、用聲不當?shù)刃袨閷β晭г斐傻牟涣加绊憽?/p>

病因

職業(yè)因素（20%）：用聲過度或用聲不當，常見于教師、演員、歌唱家等職業(yè)用聲者，長期持續(xù)高聲講話，音調(diào)過高或者過長時間的演唱等均可導(dǎo)致聲帶小結(jié)。
疾病因素（15%）：上呼吸道感染，感冒，急、慢性喉炎，鼻炎、鼻竇炎、咽炎，肺、氣管、支氣管炎等均可成為該病發(fā)生的誘因。如果在有上呼吸道炎癥存在的基礎(chǔ)上過度用聲，則更容易發(fā)生聲帶小結(jié)。
機體因素（10%）：鼻、鼻竇及咽部感染可由于炎癥直接向下蔓延，或者炎性分泌物流入喉部，而導(dǎo)致發(fā)聲共鳴作用出現(xiàn)障礙，從而引起發(fā)聲不當和增加喉肌的疲勞，導(dǎo)致本病。肺、氣管、支氣管感染時，通過咳嗽可使其產(chǎn)生的炎性分泌物與喉部長期接觸，也可繼發(fā)本病。
環(huán)境因素（15%）：接觸刺激性致病因子，如高溫作業(yè)、粉塵作業(yè)、化學(xué)工業(yè)等均可產(chǎn)生大量的刺激性物質(zhì)，引起聲帶小結(jié)。
內(nèi)分泌紊亂（15%）：聲帶小結(jié)在兒童與成人發(fā)病率均有性別差異，且50歲以上患此病者少見，故有學(xué)者認為內(nèi)分泌因素與聲帶小結(jié)可能有某種關(guān)聯(lián)。
某些全身疾?。?5%）：如心、腎疾病，糖尿病，風(fēng)濕病等使血管舒縮功能發(fā)生紊亂，喉部長期淤血，可繼發(fā)本病。
喉咽反流（5%）：喉咽反流疾病近些年來越來越受到重視，對該病的研究也不斷深入，有學(xué)者認為由于胃內(nèi)容物反流刺激喉部黏膜引起的慢性炎癥也是引起聲帶小結(jié)的原因之一。
發(fā)病機制
1866年聲帶小結(jié)第一次被Turck所描述，1935年Tarmeaid在一個研究報道中解釋了聲帶小結(jié)的形成機制，確定聲帶小結(jié)是一種功能不良性嗓音疾病的概念。聲帶小結(jié)的形成一方面是聲帶功能低下，另一方面是過強呼氣氣流的影響，在Bernouilli效應(yīng)的影響下，聲門區(qū)的負壓將隨著通過聲門氣流速度的增加而增大，吸引聲帶閉合的力量也隨著氣流量的增加而增強。在過大氣流的作用下，聲帶膜部黏膜呈現(xiàn)為向上向內(nèi)的弓形突起，以聲帶最大振動部位，即聲帶前中1/3交界處的黏膜波最明顯。聲帶每次振動閉合時，聲帶前中1/3交界處的黏膜受到的Bernouilli效應(yīng)最強。
在聲帶小結(jié)形成前，?？捎^察到聲帶前中部，即聲帶小結(jié)形成處的黏膜發(fā)生炎性水腫，發(fā)聲時表面有分泌物附著，患者頻繁清嗓試圖清除分泌物。此時如果繼續(xù)用力發(fā)聲，Bernouilli效應(yīng)的負壓吸引力將進一步加重聲帶黏膜損害，進而引起聲帶黏膜的慢性炎癥反應(yīng)。長期的強負壓作用將導(dǎo)致聲帶黏膜上皮的增厚，最終在聲帶前中1/3交界處形成小結(jié)樣突起。
病理生理
聲帶小結(jié)是由于聲帶過度的振動致使組織破壞，表現(xiàn)為黏膜上皮層及基底膜的損傷。Wang(1996)等發(fā)現(xiàn)聲帶小結(jié)下表面的上皮要比上表面的上皮增生明顯，并認為這可能與發(fā)聲時下表面振動更激烈，且與聲門下高壓氣流直接沖擊有關(guān)。因此不可能是一次損傷即導(dǎo)致聲帶小結(jié)，而是反復(fù)損傷形成的。

預(yù)防

聲帶休息、發(fā)聲訓(xùn)練均可一定程度上預(yù)防該病的發(fā)生。同時應(yīng)避免吸煙、飲酒、食用辛辣食物以及接觸其他刺激性致病因子，還要注意預(yù)防感冒等上呼吸道感染，減少聲帶小結(jié)發(fā)生的誘因。

檢查

喉鏡檢查(間接喉鏡、直接喉鏡、纖維喉鏡、電子喉鏡、頻閃喉鏡等)：通過各種喉鏡檢查結(jié)合臨床癥狀可以進行診斷。
典型的聲帶小結(jié)為雙側(cè)聲帶前中1/3交界處對稱性結(jié)節(jié)狀隆起。早期可見聲帶游離緣前中1/3交界處，于發(fā)聲時有分泌物附著，聲帶外展時，分泌物呈絲狀橫跨于聲門裂。此后該聲帶處黏膜水腫，柔軟而帶紅色。晚期則逐漸呈灰白色小隆起，表面光滑，有堅實感，約半個米粒大小，成為明顯的小結(jié)。小結(jié)一般雙側(cè)對稱發(fā)生，間或也有一側(cè)較大，另側(cè)較小或僅一側(cè)可見者。聲帶小結(jié)可呈局限性小突起，也可呈廣基梭形增厚，前者多見于發(fā)聲不當?shù)母璩撸笳邉t常見于其他用聲過度的職業(yè)人員。發(fā)聲時兩側(cè)的小結(jié)互相靠在一起使聲門不能完全閉合，呈“沙漏”形狀。
間接喉鏡觀察不滿意者可行直接喉鏡、纖維喉鏡、電子喉鏡、頻閃喉鏡等觀察，其中頻閃喉鏡檢查既可觀察聲帶形態(tài)，也可同時觀察聲帶運動情況。此外也可進行各類嗓音聲學(xué)評估檢查及空氣動力學(xué)評估，了解發(fā)聲時聲帶及通過聲門的氣流受病變影響的程度。

治療

一般治療
聲帶休息：早期聲帶小結(jié)，經(jīng)過適當聲帶休息，常可變小或消失。兒童的聲帶小結(jié)也可能在青春發(fā)育期自行消失。即使較大的小結(jié)雖不能消失，但聲音亦可改善。若聲帶休息已2~3周，小結(jié)仍未明顯變小者，應(yīng)采取其他治療措施，因聲帶肌長期不活動反而對發(fā)聲不利。
發(fā)聲訓(xùn)練：聲帶小結(jié)患者經(jīng)過一段時間的發(fā)聲訓(xùn)練，?？勺孕邢?。發(fā)聲訓(xùn)練可以通過調(diào)節(jié)呼吸氣流、改變起音習(xí)慣、更好地利用共鳴腔等方法來提高發(fā)音的效率，協(xié)調(diào)呼吸、振動、共鳴、咬音等各個器官的功能，改變原來用聲不當?shù)腻e誤習(xí)慣，緩解喉部的緊張狀態(tài)，最終達到科學(xué)發(fā)音。
此外，應(yīng)限制吸煙、飲酒和食用辛辣及刺激性食物，避免咖啡、濃茶等，還要避免接觸刺激性氣體、粉塵等致病因素。
藥物治療
局部可給予理療和霧化吸入治療。
抑酸藥物治療：抑制胃酸分泌，減少因為喉咽反流造成的咽喉黏膜的慢性炎癥，可以治療及預(yù)防聲帶小結(jié)。
手術(shù)治療
聲帶小結(jié)切除術(shù)：對于較大的聲帶小結(jié)，單純休息、用藥或者嗓音訓(xùn)練不奏效者，可考慮手術(shù)切除。手術(shù)方法有多種，可視小結(jié)大小、部位等具體情況而定。較小的小結(jié)可在表面麻醉下通過纖維喉鏡或電子喉鏡下進行切除，但隨著喉顯微外科技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)聲帶小結(jié)患者采用全麻后在支撐喉鏡下顯微鏡輔助的激光切除手術(shù)及顯微器械微瓣技術(shù)手術(shù)。目前經(jīng)口的喉內(nèi)手術(shù)技術(shù)日趨成熟，各種類型激光、顯微器械、等離子刀等切除手段日新月異。

護理

正常飲食，忌食辛辣刺激食物。咽喉有炎癥時注意保護。

并發(fā)癥

1.聲帶小結(jié)早期時發(fā)高音破裂，用聲易疲勞而不持久，發(fā)低音無變化，以后逐漸加重，因多數(shù)音破裂而嘶啞。
2.聲帶小結(jié)結(jié)節(jié)較大者，則有顯著之聲嘶，從間歇性發(fā)展為持續(xù)性，病人難以歌唱，亦不能高聲說話。
3.聲帶小結(jié)嚴重者可重度聲音嘶啞或者失音，無法進行語言交流,影響工作、學(xué)習(xí)和生活。
4.聲帶小結(jié)可以使發(fā)音時聲帶關(guān)閉不全，導(dǎo)致聲音嘶啞，并且由于聲帶重量增加，導(dǎo)致發(fā)音疲勞，不及時治療會逐漸加重，后期聲嘶會逐漸加重并呈持續(xù)性，還可能出現(xiàn)痰中帶血、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癥狀，聲帶小結(jié)在不知不覺中還會有癌變的可能。