小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎

小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎

臨床上最常見(jiàn)的與結(jié)核感染有關(guān)的眼病，是皰疹性角膜結(jié)膜炎(herpetickeratoconjunctivitis)，它是對(duì)結(jié)核桿菌或其產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)。多見(jiàn)于原發(fā)結(jié)核患兒，尤多見(jiàn)于5歲以下，有時(shí)作為原發(fā)感染的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，常因此發(fā)現(xiàn)其他部位活動(dòng)性結(jié)核的存在。此病多見(jiàn)于高度過(guò)敏反應(yīng)的結(jié)核患兒。

癥狀

皰疹表現(xiàn)為細(xì)小灰白色或灰黃色的小結(jié)節(jié)，直徑1～3mm，典型位置是在角膜緣，其周圍的結(jié)膜呈扇形充血，皰疹亦可發(fā)生在角膜上鄰近角膜與鞏膜接連處，有時(shí)幾個(gè)皰疹在兩眼或一眼的不同部位同時(shí)或相繼出現(xiàn)，可消失而不留痕跡，或表層脫落，形成潰瘍后愈合，但皰疹發(fā)生在角膜上，則形成潰瘍后，每留有瘢痕，當(dāng)結(jié)膜單純被侵時(shí)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，當(dāng)角膜受侵時(shí)，可有輕度流淚，畏光疼痛及瞼痙攣等，較嚴(yán)重時(shí)伴瘰疬性面容，此時(shí)有鼻黏膜腫脹糜爛，有膿性分泌物，嘴唇腫脹，皮膚濕疹樣變化及頸淋巴結(jié)結(jié)核，當(dāng)皰疹向角膜中心蔓延時(shí)，可后遺角膜瘢痕，甚至影響視力，此種類型目前已極少見(jiàn)，皰疹性眼炎具有高度的復(fù)發(fā)趨向，時(shí)好時(shí)壞，增加損害視力的機(jī)會(huì)。

病因

(一)發(fā)病原因
皰疹性角膜結(jié)膜炎是對(duì)結(jié)核桿菌或其產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)，多見(jiàn)于結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的原發(fā)結(jié)核患兒，結(jié)核桿菌有4型：人型，牛型，鳥型和鼠型，而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌，我國(guó)小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起，結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸，耐堿，耐酒精的特性外，對(duì)于冷，熱，干燥，光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力，濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃min，70℃10min，80℃5min即可殺死，干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高，時(shí)間需長(zhǎng)，痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽(yáng)光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min，相反在陰暗處可存活數(shù)月之久，痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發(fā)病機(jī)制
皰疹性病變是由淋巴細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞及巨噬細(xì)胞所組成的結(jié)節(jié)，并無(wú)結(jié)核桿菌，有人發(fā)現(xiàn)過(guò)干酪化改變。

預(yù)防

1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施，嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片，PPD等)，對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。
2.普及卡介苗接種
實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施，卡介苗為法國(guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次，劃痕法現(xiàn)已很少采用，衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃，但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種，新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。接種卡介苗禁忌證：陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3.預(yù)防性化療主要用于下列對(duì)象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過(guò)卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者。
(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。
(4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者。
(5)結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。
用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg?d)，療程6～9個(gè)月，父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上，用藥3個(gè)月后再做結(jié)素試驗(yàn)，若呈陽(yáng)性，則持續(xù)用異煙肼到9個(gè)月;若結(jié)素試驗(yàn)陰性(<5mm)，則停用異煙肼，抗HIV陽(yáng)性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個(gè)月。
兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg?d)，6～9個(gè)月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個(gè)月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個(gè)月。

檢查

1.結(jié)核桿菌抗體檢測(cè)
過(guò)去用天然抗原PPD等檢測(cè)抗體(PPD-IgG，PPD-IgM)，敏感性及特異性均差，近十余年來(lái)由于制備了結(jié)核桿菌的純化或半純化的抗原，使結(jié)核桿菌特異性抗體檢測(cè)有了顯著進(jìn)展，目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5，抗原6，AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1，B1和C，酚糖脂(PGL-Tb1)，脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原，硫脂類(SL-Ⅰ，SL-Ⅳ)，TB-C-1抗原，脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa，30/31kDa，71kDa，45kDa，14kDa，19kD3a結(jié)核桿菌抗原)，重組38kDa結(jié)核蛋白。
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：用于檢測(cè)結(jié)核病人血清，腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標(biāo)，應(yīng)半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對(duì)肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%，應(yīng)用38kDa純化抗原的ELISA檢測(cè)抗體，敏感性為73%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%，應(yīng)用抗原5的ELISA檢測(cè)結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。
(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來(lái)的一項(xiàng)免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學(xué)方法。
2.血沉
結(jié)核病活動(dòng)期血沉可以加快，抗結(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說(shuō)明原來(lái)有活動(dòng)性病變，血沉檢查無(wú)特異性，血沉正常不能除外活動(dòng)性結(jié)核。應(yīng)常規(guī)做胸部X線檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)病變。

治療

(一)治療
治療原則與方法同活動(dòng)性肺結(jié)核。高度過(guò)敏患兒在化學(xué)治療中皰疹仍經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，加用激素可收到良好效果。對(duì)皰疹性角膜結(jié)膜炎，可局部滴可的松及抗生素制劑，并用阿托品散瞳。如有全身結(jié)核，應(yīng)給予積極抗結(jié)核治療，只有治愈結(jié)核才能防止眼病復(fù)發(fā)。
(二)預(yù)后
預(yù)后多良好，但角膜形成瘢痕可影響視力。

護(hù)理

平時(shí)多吃一些有營(yíng)養(yǎng)的食物，多吃清淡的食物，最好不要吃太刺激的食物。

并發(fā)癥

可形成角膜瘢痕，嚴(yán)重時(shí)伴瘰疬性面容，皮膚濕疹樣變化及頸淋巴結(jié)結(jié)核，后遺角膜瘢痕則影響視力。