腦出血

腦出血

腦出血(cerebral hemorrhage)又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓患者約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而約95%的腦出血患者有高血壓。腦出血是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高，是我國腦血管病中死亡率最高的臨床類型。

癥狀

1.高血壓
性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，通常在活動和情緒激動時(shí)發(fā)病，出血前多無預(yù)兆，50%的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核，丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱 是常見的早期癥狀；約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性;重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷 。
2.常見臨床類型及特點(diǎn)
(1)基底核區(qū)出血：殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見部位，它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運(yùn)動纖維，上行感覺纖維以及視輻射穿行其中。外側(cè)(殼核)或內(nèi)側(cè)(丘腦)擴(kuò)張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對側(cè)運(yùn)動，感覺功能障礙，典型可見三偏體征(病灶對側(cè)偏癱，偏身感覺缺失和偏盲等)；大量出血可出現(xiàn)意識障礙；也可穿破腦組織進(jìn)入腦室，出現(xiàn)血性CSF，直接穿破皮質(zhì)者不常見。
①殼核出血：主要是豆紋動脈外側(cè)支破裂，通常引起較嚴(yán)重運(yùn)動功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語。
②丘腦出血：由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺障礙，短暫的同向性偏盲；出血灶壓迫皮質(zhì)語言中樞可產(chǎn)生失語癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨(dú)立的失語綜合征，預(yù)后好，丘腦出血特點(diǎn)是：上下肢癱瘓較均等，深感覺障礙 較突出；大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖；意識障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等；累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動；如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區(qū)分出血起始部位，稱為基底核區(qū)出血。
③尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)頭痛，嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下隙出血，有時(shí)可見對側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
(2)腦葉出血 ：常由腦動靜脈畸形，Moyamoya病，血管淀粉樣變性 和腫瘤等所致，常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征，癲癇發(fā)作較常見，昏迷較少見，頂葉出血最常見，可見偏身感覺障礙，空間構(gòu)象障礙;額葉可見偏癱，Broca失語，摸索等；顳葉可見Wernicke失語，精神癥狀;枕葉出現(xiàn)對側(cè)偏盲。
(3)腦橋出血：多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間，大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)，常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦，患者于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷，四肢癱瘓 和去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作;可見雙側(cè)針尖樣瞳孔和固定于正中位，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱 ，中樞性呼吸障礙和眼球浮動(雙眼間隔約5s的下跳性移動)等，通常在48h內(nèi)死亡，小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào) 性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹 或核間性眼肌麻痹 ，可無意識障礙，可較好恢復(fù)。 中腦出血罕見，輕癥表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征，重癥表現(xiàn)深昏迷 ，四肢弛緩性癱瘓，迅速死亡;可通過CT確診。
(4)小腦出血：小腦齒狀核動脈破裂所致，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，眩暈 ，頻繁嘔吐，枕部劇烈頭痛 和平衡障礙等，但無肢體癱瘓，病初意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙，行動不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫 ，大量出血可在12～24h內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹，兩眼凝視病灶對側(cè)(腦橋側(cè)視中樞受壓)，瞳孔縮小而光反應(yīng)存在，肢體癱瘓及病理反射等;晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡，暴發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別。
(5)原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3%～5%，是腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致，多數(shù)病例是小量腦室出血，可見頭痛，嘔吐，腦膜刺激征及血性腦脊液，無意識障礙及局灶性神經(jīng)體征，酷似蛛網(wǎng)膜下隙出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后好。
大量腦室出血起病急驟，迅速陷入昏迷，四肢弛緩性癱及去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視 或浮動等，病情危篤，多迅速死亡，不同部位腦出血臨床特點(diǎn)。

病因

血管（35%）：常見有微動脈瘤或者微血管瘤 ，腦動靜脈畸形 (AVM)，淀粉樣腦血管病，囊性血管瘤，顱內(nèi)靜脈血栓形成 ，腦膜動靜脈畸形，特異性動脈炎，真菌性動脈炎，煙霧病 和動脈解剖變異等。
血流動力學(xué)和原因不明的（20%）：有高血壓和偏頭痛 ，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病 ，血栓性血小板減少癥 等。 顱內(nèi)腫瘤 ，酒精中毒 及交感神經(jīng)興奮藥物等。原因不明如特發(fā)性腦出血。
其他（10%）：此外，有些因素與腦血管病的發(fā)生有一定的關(guān)系，可能是導(dǎo)致腦血管病的誘因：
①血壓波動：如高血壓患者近期沒有服用降壓藥物，或生氣著急等，引起血壓增高，以收縮壓升高尤為重要，
②脾氣急躁或情緒緊張：常見于生氣，與人爭吵后，
③不良嗜好：如吸煙，酗酒，食鹽過多，體重過重，
④過分疲勞：如體力和腦力勞動過度，排便用力，運(yùn)動。
發(fā)病機(jī)制
1.腦出血的發(fā)生機(jī)制
在發(fā)生機(jī)制上，實(shí)際上每一例腦出血并不是單一因素引起，而可能是幾種綜合因素所致，高血壓形成腦出血的機(jī)制有許多說法，比較公認(rèn)的是微動脈瘤學(xué)說，一般認(rèn)為單純的血壓升高不足以引起腦出血，腦出血常在合并腦血管病變的基礎(chǔ)上發(fā)生。
(1)微動脈瘤破裂：因腦內(nèi)小動脈壁長期受高血壓引起的張力影響，使血管壁薄弱部位形成動脈瘤，其直徑一般500μm，高血壓患者的腦內(nèi)穿通動脈上形成許多微動脈瘤，多分布在基底核的紋狀動脈，腦橋，大腦白質(zhì)和小腦中直徑在100～300μm的動脈上，這種動脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，這種囊性血管容易破裂造成腦出血。
(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長期高血壓對腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑100～300μm小穿通動脈管壁內(nèi)膜起到損害作用，血漿內(nèi)的脂質(zhì)經(jīng)損害的內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜下，使管壁增厚和血漿細(xì)胞浸潤，形成脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁壞死，當(dāng)血壓或血流急劇變化時(shí)容易破裂出血。
(3)腦動脈粥樣硬化：多數(shù)高血壓患者的動脈內(nèi)膜同時(shí)存在多樣病變，包括局部脂肪和復(fù)合糖類積聚 ，出血或血栓形成，纖維組織增長和鈣沉著，腦動脈粥樣硬化患者易發(fā)生腦梗死 ，在大塊腦缺血軟化區(qū)內(nèi)的動脈易破裂出血，形成出血性壞死病灶。
(4)腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱：大腦中動脈與其所發(fā)生的深穿支-豆紋動脈呈直角，這種解剖結(jié)構(gòu)在用力，激動等因素使血壓驟然升高的情況下，該血管容易破裂出血。
2.腦出血的病理生理機(jī)制
(1)主要病理生理變化：血管破裂形成血腫，其周圍組織在血腫形成30min后出現(xiàn)海綿樣變性；6h后鄰近的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，隨時(shí)間變化由近及遠(yuǎn)有壞死層，出血層，海綿樣變性及水腫等。
血腫周圍腦組織的這些變化除了機(jī)械壓迫外，主要是血漿，血球成分，如血紅蛋白及其他血管活性物質(zhì)等起著重要作用。 出血后顱內(nèi)容積增大，破壞了顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，所致的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，同時(shí)也影響局部腦血流量和凝血纖溶系統(tǒng)功能。
腦出血除血腫本身的占位性損害外，還有周圍腦組織血液循環(huán)障礙，代謝紊亂(如酸中毒)，血管運(yùn)動麻痹，血-腦脊液屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對腦組織的損害。
①大分子物質(zhì)：血漿中的白蛋白，細(xì)胞膜性成分裂解及細(xì)胞內(nèi)釋放的大分子物質(zhì)可參與腦水腫形成。
②血腫中的血管活性物質(zhì)：血腫中的血管活性物質(zhì)可向腦組織彌散，引起血管痙攣，血管擴(kuò)張或血管通透性改變。
③血腫外的一些血管活性物質(zhì)：如組胺，5-羥色胺，激肽，緩激肽，花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物增多，可加重腦組織損害。
④自由基：紅細(xì)胞外滲破壞，血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素，可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的自由基，加重腦損害。
⑤活性酶類釋放：神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)含大量溶酶體，各種水解酶釋放至胞漿中，使神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷或壞死。
⑥內(nèi)皮素釋放：由血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷產(chǎn)生的內(nèi)皮素可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，致使血管收縮，加重腦缺血。
⑦興奮性神經(jīng)毒性氨基酸：損傷區(qū)興奮性氨基酸增加可促使神經(jīng)細(xì)胞壞死。
⑧各種免疫反應(yīng)的參與：各種趨化因子促使中性白細(xì)胞向病灶轉(zhuǎn)移，并產(chǎn)生活性物質(zhì)，酶類及自由基等，對局部腦組織造成直接而嚴(yán)重的損傷。
(2)腦水腫形成：水腫在出血灶周圍最嚴(yán)重，同側(cè)大腦皮質(zhì)，對側(cè)皮質(zhì)和基底核區(qū)也有水腫，血腫周圍腦水腫既有血管源性，也有細(xì)胞毒性，遠(yuǎn)離病灶的腦水腫是血管源性腦水腫擴(kuò)散的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)顯示：自體血注入小鼠尾狀核研究發(fā)現(xiàn)同側(cè)基底核區(qū)水腫在24h內(nèi)進(jìn)行性加重達(dá)高峰，以后保持恒定，直到第5天開始消退。
(3)腦出血對凝血，抗凝，纖溶狀態(tài)的影響： 一般認(rèn)為，急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶，使血中凝血活性升高，抗凝血酶消耗性降低，纖溶活性代償性升高，對凝血過程的研究發(fā)現(xiàn)，出血后頭24h內(nèi)，凝血塊形成過程中凝血酶的釋放，會引起鄰近腦水腫，血-腦脊液屏障破壞和細(xì)胞毒作用。 另外，紅細(xì)胞溶解，在最初出血后3天左右達(dá)高峰，是腦水腫形成的另一個(gè)機(jī)制，這可能與釋放游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有關(guān)，最近研究表明，自由基，興奮性氨基酸和膜對鈣的通透性，是缺血性腦損傷的重要因素，氧自由基可能來源于花生四烯酸釋放，兒茶酚胺代謝，白細(xì)胞活化，一氧化氮合成和其他病理生理過程，三價(jià)鐵釋放，促使過氧化物和過氧化氫轉(zhuǎn)化成毒性更大的羥自由基，這是缺血性腦水腫的一種更重要的遞質(zhì)，血液和腦實(shí)質(zhì)能產(chǎn)生超氧負(fù)離子，這大概與血液分解產(chǎn)物包括三價(jià)鐵有關(guān)。
綜上所述，盡管腦出血的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，了解并掌握腦出血時(shí)腦損害的病理過程，將有助于藥物治療及促進(jìn)血腫的吸收和神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)，對腦出血的病理生理機(jī)制的認(rèn)識有待進(jìn)一步深入。
3.腦出血的主要病理改變
(1)出血部位：約70%的高血壓性腦出血 發(fā)生在基底核區(qū)；腦葉，腦干及小腦齒狀核各占約10%。 腦深穿支動脈常可見小粟粒狀動脈瘤，高血壓性腦出血好發(fā)部位包括大腦中動脈深穿支豆紋動脈(42%)，基底動脈腦橋支(16%)，大腦后動脈丘腦支(15%)，供應(yīng)小腦齒狀核及深部白質(zhì)的小腦上動脈支(12%)，頂枕葉及顳葉白質(zhì)分支(10%)等，殼核出血常侵犯內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下隙；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下隙或第四腦室，非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下，常見于腦淀粉樣血管病，動靜脈畸形，Moyamoya病等所致。
(2)病理檢查所見：出血側(cè)半球腫脹 ，充血，血液流入蛛網(wǎng)膜下隙或破入腦室；出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織，淤點(diǎn)狀出血性軟化帶和明顯的炎細(xì)胞浸潤，血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯，較大血腫可引起腦組織和腦室移位，變形和腦疝形成，幕上半球出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使之移位，變形和繼發(fā)出血，常出現(xiàn)小腦幕疝；丘腦下部和幕上腦干等中線結(jié)構(gòu)下移形成中心疝;如顱內(nèi)壓極高或幕下腦干和小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝；腦疝是腦出血最常見的直接致死原因。
急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成卒中囊。

預(yù)防

腦出血跟天氣的變化也有著密切的關(guān)系。天氣變寒，人的皮膚血管床收縮，造成心腦循環(huán)血量的劇增，心臟負(fù)荷增加，腦循環(huán)阻力增大，容易引起血壓增高，因此，冬季來是腦血管意外的高發(fā)期。
患有高血壓 ，心腦血管等慢性疾病的老人，冬季要特別提高警惕，預(yù)防腦血管意外的發(fā)生。
一、生活要有規(guī)律
老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動，但不可過于勞累。
二、控制高血壓
要想理想地控制血壓須注意許多方面。
(1)血壓控制在理想水平：我國一項(xiàng)大量人群的干預(yù)實(shí)驗(yàn)表明，140/80mmHg可能是預(yù)防腦血管病的理想血壓值，但一些人的血壓降低到該水平后反而出現(xiàn)腦缺血的癥狀，其原因可能是由于降壓速度太快，也可能是對于這些人而言的理想血壓要略高于上述數(shù)值，這是由于個(gè)體差異所致，比較可行的辦法是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜。
(2)血壓要控制平穩(wěn)：使24h內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足，降壓不要過快。
(3)保持舒暢的心情：原發(fā)性高血壓 的發(fā)生與環(huán)境及精神狀態(tài)有明顯的關(guān)系，環(huán)境因素有飲食，社會環(huán)境，生活改變，精神沖突等，高度的應(yīng)激事件可引起交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮及其他自主神經(jīng)反應(yīng)，對血壓產(chǎn)生較大且持久的影響，Brod觀察到高血壓患者在緊張時(shí)血管收縮反應(yīng)比正常人持久，易感性體質(zhì)者對一般及特殊的應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為急性且持久的血壓升高，心理生理學(xué)研究提示，精神緊張，自主神經(jīng)活動及條件作用均可引起高血壓，因此，對高血壓患者進(jìn)行支持性心理治療十分必要。
(4)同時(shí)采取非藥物療法：如限制鹽的攝入量，減輕體重，降低血脂，適度運(yùn)動，生物反饋療法等，可以鞏固和促進(jìn)藥物的降壓作用。
三、保持良好的心態(tài)
保持樂觀情緒，避免過于激動，做到心境平靜，減少煩惱，悲喜勿過，淡泊名利，知足常樂。
四、注意飲食
飲食要注意低脂，低鹽，低糖，少吃動物的腦，內(nèi)臟，多吃蔬菜，水果，豆制品，配適量瘦肉，魚，蛋品。
五、預(yù)防便秘
大便燥結(jié)，排便用力，不但腹壓升高，血壓和顱內(nèi)壓也同時(shí)上升，極易使脆弱的小血管破裂而引發(fā)腦溢血，要預(yù)防便秘，多吃一些富含纖維的食物，如青菜，芹菜，韭菜及水果等，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動及早晨起床前腹部自我保健按摩，或用適且的藥物如麻仁丸，蜂蜜口服，開塞露，甘油外用;可有效防治便秘。
六、防止勞累體力勞動和腦力勞動不要過于勞累，超負(fù)荷工作可誘發(fā)腦出血。
七、注意天氣變化
寒天是腦中風(fēng) 好發(fā)季節(jié)，血管收縮，血壓容易上升，要注意保暖，使身體適應(yīng)氣候變化，還要根據(jù)自己的健康狀況，進(jìn)行一些適宜的體育鍛煉，如散步，做廣播體操等，以促進(jìn)血液循環(huán)。
八、經(jīng)常動左手
日常生活中，盡多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可減輕大腦左半球的負(fù)擔(dān)，又能鍛煉大腦的右半球，以加強(qiáng)大腦右半球的協(xié)調(diào)機(jī)能，醫(yī)學(xué)研究表明，腦溢血最容易發(fā)生在血管比較脆弱的右腦半球，所以防范腦溢血的發(fā)生，最好的辦法是在早晚時(shí)分，用左手轉(zhuǎn)動兩個(gè)健身球，幫助右腦半球的發(fā)達(dá)。
九、密切注意自己身體變化
中風(fēng)會有一些先兆癥狀，如無誘因的劇烈頭痛 ，頭暈，暈厥 ，有的突感體麻木，乏力或一時(shí)性失視，語言交流困難等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查治療。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查
1.腦脊液檢查：由于現(xiàn)代影像診斷技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，診斷明確者，一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發(fā)生，但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時(shí)，腰穿仍有一定診斷價(jià)值，腦出血后由于腦組織水腫，顱內(nèi)壓力一般較高，80%患者在發(fā)病6h后，由于血液可自腦實(shí)質(zhì)破入到腦室或蛛網(wǎng)膜下隙而呈血性腦脊液，所以腦脊液多數(shù)呈血性或黃色，少數(shù)腦脊液清亮，因此，腰穿腦脊液清亮?xí)r，不能完全排除腦出血的可能，術(shù)前應(yīng)給脫水劑降低顱內(nèi)壓，有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時(shí)，應(yīng)禁忌做腰穿。
2.血常規(guī)，尿常規(guī)和血糖 ：重癥腦血管病患者在急性期血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增高，可有尿糖 與蛋白尿陽性，腦出血急性期血糖增高由應(yīng)激反應(yīng)引起，血糖升高不僅直接反映機(jī)體代謝狀態(tài)，而且反映病情的嚴(yán)重程度，血糖越高，應(yīng)激性潰瘍，腦疝，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥等并發(fā)癥發(fā)生率越高，預(yù)后越差。
影像學(xué)檢查
1.CT檢查 ：臨床疑診腦出血時(shí)首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位，大小，形態(tài)，以及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等；如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴(kuò)張，l周后血腫周圍可見環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰儯珻T動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型腦出血。
2.MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象，并可根據(jù)血腫信號的動態(tài)變化(受血腫內(nèi)血紅蛋白變化的影響)判斷出血時(shí)間，①超急性期(0～2h)：血腫為T1低信號，T2高信號，與腦梗死不易區(qū)別;②急性期(2～48h)：為T1等信號，T2低信號;③亞急性期(3天～3周)：T1，T2均呈高信號;④慢性期(>3周)：呈Tl低信號，T2高信號。
3.數(shù)字減影腦血管造影 (DSA)：可檢出腦動脈瘤，腦動靜脈畸形，Moyamoya病和血管炎等。
4.心電圖檢查：腦血管病患者因?yàn)槟X-心綜合征或心臟本身就有疾病，可有心臟功能和血管功能的改變：①傳導(dǎo)阻滯：如P-R間期延長，結(jié)性心律或房室分離，②心律失常：房性或室性期前收縮，③缺血性改變：S-T段延長，下降，T波改變，④假性心肌梗死的心電圖改變等。
5.動態(tài)血壓檢測：急性腦血管病發(fā)病1周內(nèi)血壓明顯升高，高于正常參照值，也高于發(fā)病前的血壓水平，提示高血壓與急性腦血管病的發(fā)病有密切關(guān)系，同時(shí)，血壓波動以及低血壓狀態(tài)在急性腦血管病的發(fā)病中占有一定比例，血壓波動既可以導(dǎo)致血壓升高，同時(shí)也可以作為高血壓的后果，無論短期或長期血壓波動較大的患者，其靶器官如大腦的損害嚴(yán)重程度與急性腦血管病發(fā)生率，均顯著增高，血壓波動常與血壓升高伴存，出現(xiàn)血壓驟降或驟升，此時(shí)患者往往伴有較明顯的不適癥狀，如頭暈、頭痛、暈厥、胸悶、心慌等。
6.經(jīng)顱多普勒(TCD)：有助判斷顱內(nèi)高壓和腦死亡，當(dāng)血腫>25ml，TCD顯示顱內(nèi)血流動力學(xué)不對稱改變，表示顱內(nèi)壓力不對稱，搏動指數(shù)較平均血流速度更能反映顱內(nèi)壓力的不對稱性。

治療

腦出血西醫(yī)治療方法
藥物治療
1.急性腦出血的急救原則
①防止進(jìn)一步出血。②降低顱內(nèi)壓。③控制腦水腫。④維持生命功能和防治并發(fā)癥。
具體措施是：
(1)安靜臥床：床頭抬高，盡量減少搬動。一般臥床3～4周左右。
(2)保證呼吸道通暢：腦出血的最初的5min內(nèi)，對于生命是至關(guān)重要的。由于患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息，應(yīng)保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時(shí)清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，進(jìn)行人工呼吸。
(3)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥：對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。
(4)調(diào)整血壓：對血壓較高的腦出血，可用小量利舍平(利血平)治療或25%硫酸鎂10ml，深部肌內(nèi)注射;神志清楚的給予口服降壓藥物。
(5)少搬動：如果患者在狹小場所發(fā)病，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。原則是盡量不要震動頭部，保持頭部水平位搬運(yùn)，以免堵住呼吸道。
(6)內(nèi)科治療：血腫小且無明顯顱內(nèi)壓增高，基本上以內(nèi)科基礎(chǔ)治療為主，有時(shí)可早期增加改善腦血循環(huán)的藥物，較多采用有活血祛瘀的中藥制劑。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者，則需積極而合理的脫水療法。
(7)外科治療：對血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，大多須及時(shí)手術(shù)。有時(shí)為了搶救危重癥患者，則應(yīng)緊急手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為在病理損害中起啟動和關(guān)鍵作用 的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數(shù)倍于血腫，故主張盡早手術(shù)，甚至在發(fā)病6h內(nèi)的早期手術(shù)，可最大限度地減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘 率，因而獲得較好的療效。
(8)止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纖溶芳酸)、維生素K等。止血藥用量不可過大，種類不宜多。
(9)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點(diǎn)動態(tài)觀察生命體征，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)測1次，平穩(wěn)后可2～4h測1次，并認(rèn)真記錄。
(10)及時(shí)搶救：如意識障礙加重或躁動不安，雙瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
2.急性期一般治療
(1)保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側(cè)位，不宜仰臥位，以防舌后墜而堵塞氣道。及時(shí)翻身拍背部，以利痰液咳出，同時(shí)勤吸痰液，也可霧化吸入，以利 于痰液的濕化，有呼吸道阻塞的征象時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開，以免缺氧而加重腦水腫。可以吸混合5%二氧化碳的氧氣，以間歇吸入為宜，盡量避免吸入純氧過久，因純 氧可導(dǎo)致腦血管痙攣，甚至發(fā)生氧中毒。
(2)維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡：通常在起病的第1～2天內(nèi)禁食為好，每天輸液量以1500～2000ml為宜，并記錄出入量，應(yīng)用大劑量的脫水劑， 一定注意鉀的補(bǔ)充。另外，要注意防止和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病、高滲性昏迷?；杳曰虿荒苓M(jìn)食者，第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應(yīng)。適當(dāng)限制液體入 量，一般每天不宜超過2500ml，如有高熱、嘔吐、多汗、利尿過多等可酌情增加。避免使用高糖液體，必要時(shí)給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨 基酸或能量合劑等。
(3)加強(qiáng)護(hù)理：腦出血患者發(fā)病急，病情危重，病死率高。因此急性期的護(hù)理至關(guān)重要。
①嚴(yán)密觀察病情：包括意識狀況、瞳孔變化、嘔吐情況、監(jiān)測血壓及體溫變化。
②預(yù)防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預(yù)后的主要因素是并發(fā)癥的預(yù)防。預(yù)防尿路感染及防止褥瘡是護(hù)理重點(diǎn)。
3.調(diào)整血壓
高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是：
(1)慎重掌握降壓治療指征，一般認(rèn)為在收縮血壓超過24～26.66kPa(180～200mmHg)時(shí)，可考慮適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，以預(yù)防進(jìn)一步出血，但對脈壓過大的患者則須謹(jǐn)慎降壓。
(2)血壓要控制平穩(wěn)，使24h內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。降 壓治療不能過于追求快速的降壓效果，或反復(fù)、大量、甚至聯(lián)合使用多種強(qiáng)效的降壓藥物。常用利舍平(利血平)0.5～1mg，肌內(nèi)注射，25%硫酸鎂10mg深部肌內(nèi)注射，6～12h可重復(fù)使用。也可用如轉(zhuǎn)換酶抑制劑等其他口服降壓藥物或加用利尿藥，但強(qiáng)烈擴(kuò)張血管的藥物應(yīng)慎用或不用，當(dāng)患者對降壓應(yīng) 答完全不敏感時(shí)，則須注意顱內(nèi)高壓所致的血壓增高。
(3)降壓不要過快，比較可行的辦法是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜。多數(shù)認(rèn)為應(yīng)將血壓穩(wěn)定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右，最好維持在比患者原有血壓稍高的水平。
(4)在使用脫水、利尿藥等進(jìn)行降顱壓、抗腦水腫治療的同時(shí)，必須嚴(yán)密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。特別是呋塞米(速尿)，能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而減輕腦水腫，其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應(yīng)用，但連續(xù)大劑量地使用該藥所造成的血壓持續(xù)下 降，血容量驟減和水、電解質(zhì)紊亂的情況，必須引起足夠的重視。
(5)在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，應(yīng)注意觀察血壓的變化。血壓過高時(shí)，應(yīng)抬高床頭約30°～45°。血壓接近正常時(shí)將床頭放低。如血壓持續(xù)過低，應(yīng)適當(dāng)用升壓藥以維持上述水平。
4.控制腦水腫
降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。腦出血后，腦水腫逐漸加重，常在6h開始出現(xiàn)水腫。3～4天內(nèi)達(dá)高峰，半個(gè)月后逐漸消退。腦水腫的結(jié)果是 顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝發(fā)生，因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。應(yīng)及時(shí)采取積極措施，控制腦水腫。臨床上有指征使用脫水劑時(shí)，一般采用靜脈 或肌內(nèi)注射，除非患者清醒，顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重又無嘔吐，可選用口服藥。在靜脈注射或口服困難時(shí)，也可考慮直腸滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在嚴(yán)重 失水又有顱內(nèi)高壓時(shí)，可試行頸動脈內(nèi)注射甘露醇40～60ml，可達(dá)到腦組織脫水而對全身影響較少。同時(shí)，必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心、腎功能等全身情 況來考慮選用脫水劑及其劑量。在昏迷較深或出現(xiàn)腦疝早期征象時(shí)，須用強(qiáng)脫水劑。通常應(yīng)選2～3種交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油類制劑。 有心或腎功能不全者，常須先使用呋塞米(速尿)。膠體液，如20%或25%的人血白蛋白，可防止血容量減少，避免低血壓。 急性期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫。腎上腺皮質(zhì)激素中以地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對血管源性腦水腫，常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中，靜脈點(diǎn)滴，1～2周內(nèi)減量至停用，激素的作用比較緩慢，由于腦出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染，可能因用腎上腺皮質(zhì)激素而加重或掩蓋病情，加上激素降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不能迅速抗腦水腫，故不主張常規(guī)使用，尤其是有糖尿病、高血壓、潰瘍病者應(yīng)慎用或禁用。因易誘發(fā)應(yīng)激性胃出血， 應(yīng)同時(shí)用胃黏膜保護(hù)藥。
5.止血藥的應(yīng)用
腦出血的患者是否應(yīng)用止血藥，至今看法不一，各種止血藥主要能阻止腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管出血或滲血，對于動脈破裂所致的出血的作用不能肯定。盲目應(yīng)用止血藥，對有動脈粥樣硬化的患者，有可能增加患缺血性腦血管病、心肌梗死或腎動脈血栓的危險(xiǎn)。所以有人反對用止血藥，對有消化道出血者可用止 血藥，但要經(jīng)常檢查凝血功能，在有關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)護(hù)下短期用藥。對于腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙者，可考慮應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹寡幬镏委煟灶A(yù)防再出血。
6.人工冬眠降溫療法
人工冬眠療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量，使腦對缺氧的耐受力增高，從而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對腦組織有保護(hù)作用，也可減少或避免發(fā)生再出血。
(1)早期低溫：盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予，超過7～8h腦保護(hù)作用較差。降溫時(shí)間不超過48h。若并發(fā)高熱可延長時(shí)間。
(2)降溫方法：目前降溫方法很多，設(shè)置先進(jìn)的低溫室有必要。如條件有限，可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法。
(3)逐漸復(fù)溫原則：先停用藥物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在8～12h內(nèi)完成;這種短期低溫很少有并發(fā)癥，部分出現(xiàn)肌顫和煩躁，可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg。
7.手術(shù)治療
由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確，隨著顯微外科、立體定向手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬。一般認(rèn)為，血腫在發(fā)病后6h內(nèi)形成，出血后8～24h水腫達(dá)高峰，在這之前清除血腫，可能獲得較好的功能恢復(fù)。早期手術(shù)不但可以及時(shí)清除血腫，解決顱內(nèi)高壓，而且減輕血液分解物對腦組織的破壞，對降低病死率和病殘率具有重要意義。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證迄今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為患者年齡不是特別大，重要臟器功能較好，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥如深昏迷、消化道出血、去皮質(zhì)強(qiáng)直、雙瞳孔縮小及中樞性高熱等，并且符合下列條件之一者：
①出血量在20ml以上者。
②丘腦或基底核區(qū)血腫。
③破入腦室者如影響腦水循環(huán)應(yīng)盡早行腦室穿刺引流，同時(shí)腰穿1次/d，每次放腦脊液10～20ml，直至病情平穩(wěn)，在嚴(yán)格無菌操作下引流管保持1周左右。
④血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)。
⑤術(shù)前血壓過高者可先降血壓。
⑥血管畸形或動脈瘤破裂者應(yīng)慎重。
⑦小腦半球出血量在20ml左右者。
⑧內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆。
(2)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：以往人們認(rèn)為腦出血患者早期病情危重，手術(shù)危險(xiǎn)性大，有再出血的危險(xiǎn)，手術(shù)應(yīng)在24h后進(jìn)行。近年來研究表明，高血壓性腦出 血一般在出血半小時(shí)形成血腫，3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著研究的深入，大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)，即發(fā)病6～8h內(nèi)即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生，打破出血后血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。一般以出血后3天內(nèi)手術(shù)為宜。對于出血后超過20天者是否采用穿刺，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。
(3)手術(shù)方法：常用清除血腫手術(shù)的方法有：
①神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù)。
②高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)。
③骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)。
④CT導(dǎo)向立體定向抽吸術(shù)治療。
⑤腦室引流、血腫溶解術(shù)。
8.腦出血的恢復(fù)期治療
恢復(fù)期治療的目的是促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)?；謴?fù)治療的時(shí)機(jī)是在腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高 壓的臨床癥狀消退，受損的腦功能逐漸恢復(fù)時(shí)。此期除了原有的內(nèi)科治療外，重點(diǎn)應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進(jìn)營養(yǎng)代謝方面，應(yīng)注意逐漸選用擴(kuò)張腦血管的藥物。藥物作用要緩和，開始用低劑量，逐漸增加至治療量，也可由一種逐漸增加藥物種類。在恢復(fù)期的另一重要的治療措施是康復(fù)治療，尤其是偏癱、失語癥等神經(jīng)功能缺損較重的患者，應(yīng)盡早開始，有步驟地進(jìn)行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。
(1)防止再出血：再發(fā)性腦出血是腦血管疾病幸存者中死亡和致殘的主要原因之一。國內(nèi)宋德根等報(bào)道再發(fā)性腦出血的間隔時(shí)間在3個(gè)月～5年，占同期腦出血的19.5%(58/297)。首次發(fā)病后1年內(nèi)再發(fā)者37.9%，2年內(nèi)再發(fā)者75.8%，3年內(nèi)再發(fā)者93%，即絕大多數(shù)患者在3年內(nèi)再發(fā)。
關(guān)于再出血的誘因，Passeros等用聯(lián)合變量分析表明，再發(fā)性腦血管病的危險(xiǎn)因素與年齡、性別、高脂血癥、吸煙、重度飲酒及糖尿病沒有明顯關(guān)系，而關(guān)鍵是未能控制的高血壓和血管淀粉樣變。國內(nèi)宋德根等研究結(jié)果認(rèn)為：再發(fā)出血的誘因多為高血壓，其次為情緒改變，如激動、悲傷，糖尿病。老年人再出 血往往有TIA或缺血性腦血管病的病史，高脂血癥再出血者較少。因此，積極控制高血壓，合理治療糖尿病，并注意情緒的自身調(diào)節(jié)，生活要規(guī)律，飲食要適度，及時(shí)治療便秘，是預(yù)防再發(fā)性腦出血的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于再出血的轉(zhuǎn)歸，宋德根等報(bào)道58例均以內(nèi)科治療，好轉(zhuǎn)29例，死亡29例，各占患者數(shù)的50%。
(2)藥物治療：
①鈣通道拮抗藥：腦出血后，血腫周圍腦組織缺血、缺氧，病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞處于鈣超載狀態(tài)，應(yīng)用鈣通道拮抗藥能減輕超載狀態(tài)防止細(xì)胞死亡，改善腦微循 環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。常用的藥物有：尼莫地平(尼達(dá)爾)，20～40mg，3次/d;或尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d;桂利嗪(腦益 嗪)，25mg，3次/d。低血壓、腦水腫明顯、顱內(nèi)壓增高者慎用。
②腦代謝賦活劑：可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物，如吡拉西坦(腦復(fù)康)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、腦蛋白水解物(腦活素)、γ-氨酪酸、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素B族、維生素E以及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)等方劑。
(3)飲食控制：
①應(yīng)供給營養(yǎng)豐富和易于消化的食品，滿足機(jī)體對蛋白質(zhì)、維生素、無機(jī)鹽和總熱能的需求。
②多飲水及常吃半流質(zhì)食物，由于癱瘓患者常有害怕尿多而盡量少飲水的心理，這對患者是不利的。日常膳食中也應(yīng)有飯有湯，尤以常食粥為宜，也可適當(dāng)吃點(diǎn)咸菜，以便多飲些水。對少數(shù)不愿飲水者，可適當(dāng)吃一些多汁的新鮮瓜果，以預(yù)防便秘及泌尿系感染性疾病發(fā)生。
③注意膳食中纖維素供給。食物不可過于精細(xì)，以預(yù)防便秘的發(fā)生。忌濃茶、酒類、咖啡和辛辣刺激性食物。
④應(yīng)控制食鹽、膽固醇攝入，增加富含B族維生素的食品。
(4)康復(fù)治療：
①被動運(yùn)動和按摩：當(dāng)患者肢體沒有肌力時(shí)，應(yīng)以被動運(yùn)動為主，動作要輕巧、緩和，逐個(gè)關(guān)節(jié)有節(jié)奏地進(jìn)行，保證所有關(guān)節(jié)全范圍的活動。每天應(yīng)作2次， 每次3遍。以維持關(guān)節(jié)和軟組織的運(yùn)動功能，防止由于攣縮使運(yùn)動范圍受限，同時(shí)關(guān)節(jié)攣縮會導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，加重康復(fù)的難度。當(dāng)患者肢體出現(xiàn)功能后，逐漸轉(zhuǎn)為主動運(yùn)動和被動運(yùn)動結(jié)合。被動運(yùn)動應(yīng)特別注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動，防止肩關(guān)節(jié)攣縮疼痛。
②主動運(yùn)動：患者肢體有肌力后，應(yīng)及時(shí)開展主動運(yùn)動。
床上主動活動及起坐訓(xùn)練：有些腦血管病患者最初將自身看作整個(gè)肢體的癱瘓，而不僅僅是一側(cè)癱瘓，感到全身完全無力?？朔@種感覺的方法首先是幫助患者學(xué)會運(yùn)用健側(cè)肢體在床上移動身體，同時(shí)可作仰臥位的肢體伸屈動作?；颊呤窃谇逍褷顟B(tài)，應(yīng)當(dāng)及早抬 高床頭。對此耐受較好時(shí)，坐在床上作肢體功能鍛煉，如拉繩拉物，練習(xí)仰臥起坐，仰臥伸手、抬腿使緊縮的肌肉被有力地牽拉，以增加活動范圍。
床邊鍛煉：應(yīng)逐 漸使患者學(xué)著在床邊坐起來，方法是患者可蜷縮其健側(cè)，而后用健側(cè)下肢置于患側(cè)下肢之下，使患肢從床邊往下放，用健側(cè)上肢支撐著坐起來。此時(shí)患者是利用視覺 傳入和健側(cè)上肢的本體感覺傳入進(jìn)行充分地學(xué)習(xí)和訓(xùn)練坐位平衡，學(xué)會坐位平衡后，進(jìn)行站立平衡的學(xué)習(xí)就容易多了。
站立鍛煉：能在床邊鍛煉后，及時(shí)創(chuàng)造條件達(dá) 到扶人拐自立或靠墻自立，繼而離床在室內(nèi)外活動。
③物理療法和針灸治療。
④醫(yī)療體育療法：機(jī)體的協(xié)調(diào)是由于頻繁而多次重復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生的，當(dāng)肢體癱瘓后就會使協(xié)調(diào)喪失。所以，每完成一個(gè)復(fù)雜的協(xié)調(diào)運(yùn)動之前，必須具有執(zhí)行每個(gè) 簡單分解動作的能力。只有從簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，持久的重復(fù)訓(xùn)練才能使這些肌肉成為正常活動的一部分。對癱瘓的肌群通過主動-輔助、主動、主動抗重力及 抗阻力等運(yùn)動而使每一組肌肉得到進(jìn)步，由簡單到復(fù)雜，通過多次的重復(fù)體育鍛煉，會使肢體的功能逐漸協(xié)調(diào)。
9.腦血管病的卒中單元治療模式
(1)什么是卒中單元：卒中單元(stroke unit)是一種卒中治療管理模式，是指為卒中病人提供相關(guān)的系統(tǒng)性藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者。
從以上概念可以把卒中單元的特點(diǎn)概括為：
①針對住院的卒中病人，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期間的管理。
②卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。
③這個(gè)新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式(multidisciplinary care system)，也就是多學(xué)科的密切合作。
④病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復(fù)治療，它是一種整合醫(yī)療(integrated eare)或組織化醫(yī)療(organized care)的特殊類型。
⑤卒中單元體現(xiàn)了對病人的人文關(guān)懷，體現(xiàn)了以人為本，它把病人的功能預(yù)后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，而不像傳統(tǒng)病房的治療只強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善。
(2)卒中單元可分為以下4種基本類型：
①急性卒中單元(acute stroke unit)：收治急性期的病人，通常是發(fā)病1周內(nèi)的病人，在這種卒中單元中強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)，病人住院數(shù)天，一般不超過1周。
②康復(fù)卒中單元(rehabilitation stroke unit)：收治發(fā)病1周后的病人，由于病情穩(wěn)定，更強(qiáng)調(diào)康復(fù)。病人住院數(shù)周，甚至數(shù)月。
③聯(lián)合卒中單元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元(comprehensive stroke unit)，聯(lián)合急性和康復(fù)的共同功能。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。
④移動卒中單元(mobile stroke unit)：也稱移動卒中小組(mobile stroke team)，此種模式中沒有固定的病房，病人收治到不同病房，一個(gè)多學(xué)科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒有固定的護(hù)理隊(duì)伍。也有作者認(rèn)為，此種形式 不屬于卒中單元，只是卒中小組(stroke team)。
(3)所有卒中病人都應(yīng)該接受卒中單元治療：卒中單元是卒中醫(yī)療的常見方式，建立卒中單元不是一件困難的事情，因此有必要強(qiáng)調(diào)所有的病人都必須收治到卒中單元進(jìn)行治療。 為了推行卒中單元，各個(gè)國家的卒中指南都強(qiáng)調(diào)了急性期病人應(yīng)該收入卒中單元，其中近年出版的英國皇家醫(yī)學(xué)會指南(2000)、歐洲卒中促進(jìn)會指南 (2000)、美國卒中協(xié)會指南(2003)尤其強(qiáng)調(diào)收治(如卒中單元、康復(fù)早期介入、多元醫(yī)療小組)的必要性。2002年我國啟動的北京組織化卒中醫(yī)療工程(Beijing organized stroke care system，BOCSS)項(xiàng)目的運(yùn)行，將會極大促進(jìn)我國卒中醫(yī)療水平的提高和向國際體系靠近。
腦出血中醫(yī)治療方法
中藥治療
【辨證】腎陰虧損，肝陽上亢，痰熱交阻，隨風(fēng)陽上擾。
【治法】滋陰潛陽，開竅化痰。
【方名】二六湯。
【組成】生地12克，丹皮12克，澤瀉12克，茯苓12克，棗皮12克，牡蠣12克，龍骨12克，山萸肉12克，竹茹12克，白芍12克，山藥15克，石菖蒲9克，遠(yuǎn)志6克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】李斯熾方。
預(yù)后
出血量較少且部位較淺者，一般1周后血腫開始自然溶解，血塊逐漸被吸收。腦水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕，患者意識也逐漸清醒，最終少數(shù)患者康復(fù)較好，多數(shù)患者則遺留不同程度的偏癱和失語等。
1.預(yù)后較差的因素
(1)血腫較大，嚴(yán)重腦組織破壞，已引起持續(xù)顱內(nèi)壓增高。
(2)意識障礙明顯。
(3)上消化道出血。
(4)腦疝形成。
(5)中樞性高熱。
(6)去皮質(zhì)強(qiáng)直。
(7)70歲以上高齡患者。
(8)有呼吸道或泌尿道感染的并發(fā)癥。
(9)復(fù)發(fā)性腦出血。
(10)血壓過高或過低、心功能不全。這些患者可危及生命或留有嚴(yán)重的肢體癱瘓或長時(shí)間意識障礙。
2.高血壓動脈硬化性腦出血者病死率的影響因素
(1)一般年齡大，病死率高。因此，對于老年腦出血的治療，應(yīng)采取積極慎重態(tài)度。
(2)基礎(chǔ)疾病重和有合并癥的病死率高。既往有動脈硬化、糖尿病、冠心病、肺氣腫等，其重要臟器儲備功能差，應(yīng)激和防御能力下降，容易發(fā)生多器官功能衰竭，病死率高。在治療及發(fā)病過程中并發(fā)感染，電解質(zhì)、酸堿失衡，低血容量狀態(tài)及醫(yī)源性因素等，嚴(yán)重影響了各主要臟器的正常代謝，使其功能下降。
(3)感染是多器官功能衰竭及導(dǎo)致死亡的主要原因之一，因此合理應(yīng)用抗生素控制感染是防治多器官功能衰竭的關(guān)鍵。
(4)合并上消化道大出血，是病情兇險(xiǎn)的重要標(biāo)志。合并上消化道出血患者病死率增高。對于有胃病史，尤其是血腫破入腦室者，后者可能是導(dǎo)致上消化道出血最危險(xiǎn)的因素。
(5)導(dǎo)致腦出血患者死亡與出血部位、出血量大小、腦室積血情況明顯相關(guān)，出血量越大，對周圍腦組織壓迫越嚴(yán)重，腦水腫及顱內(nèi)壓升高越明顯，容易造成中線結(jié)構(gòu)偏移，腦干受壓，導(dǎo)致腦疝形成而死亡。
(6)第三、四腦室積血較多者會引起中腦導(dǎo)水管阻塞，引發(fā)急性梗阻性腦積水，加劇顱高壓和腦水腫。同時(shí)血性腦脊液還可直接刺激丘腦下部，引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)導(dǎo)致高熱、上消化道出血、腦心綜合征、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生。
(7)第四腦室積血還可引起四腦室擴(kuò)張，直接壓迫腦干，導(dǎo)致腦疝或呼吸驟停。
(8)血腫破入腦室者病死率較未破入腦室者明顯增高，全腦室鑄型病死率更高。如血腫破入腦室，血凝塊阻塞腦脊液通路，應(yīng)行血腫清除加腦室持續(xù)引流，可使病死率大大降低。
(9)腦出血早期的直接死亡原因主要是腦疝，因此，迅速有效解除腦受壓及急性顱高壓是治療成功的關(guān)鍵。當(dāng)因出血和(或)水腫引起占位效應(yīng)加重，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化時(shí)，需采用積極治療措施。
(10)綜合治療措施：在腦出血患者的治療過程中，要降低病死率，除積極治療原發(fā)病，還應(yīng)綜合治療，補(bǔ)足每天的熱量，防治上消化道出血、急性腎功能衰竭、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生，維持呼吸、血容量及心肺功能穩(wěn)定，血壓的調(diào)控亦是很重要的。

護(hù)理

腦出血患者的飲食宜忌
宜
1、要多吃新鮮蔬菜和水果，因其中含維生素c和鉀、鎂等。維生素c可降低膽固醇，增強(qiáng)血管的致密性，防止出血，鉀、鎂對和因管有保護(hù)作用。
2、可多吃上結(jié)含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦米等，碘可減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化的發(fā)生。
3、長期飲用混合奶(鮮牛奶600毫升，濃米湯350毫升，雞蛋2個(gè)，白糖50克，香油10克，以及鹽3克)。
4、為預(yù)防便秘，應(yīng)多吃一些富含纖維的食物，如青菜﹑芹菜﹑韭菜及水果等。
5、要維持體內(nèi)有充足的水, 使血液稀釋。晚餐要清淡。晚睡前﹑晨起時(shí), 飲1～2杯溫開水。
6、飲食中應(yīng)有適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨其酸。
忌
1、應(yīng)限制動物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟、肥肉等，因?yàn)檫@些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高，促進(jìn)動脈硬化。
2、忌吃生冷食物，因?yàn)?，過量的冷飲食品進(jìn)入胃腸后，會突然刺激胃，使血管收縮，血壓升高，加重病情，并易誘發(fā)腦溢血。
3、限制脂肪攝入量。每日膳食中要減少總的脂肪量，減少動物脂肪，烹調(diào)時(shí)不用動物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，要限制飲食中的膽固醇，每日應(yīng)在300毫克以內(nèi)，相當(dāng)于每周可吃3個(gè)蛋黃。
4、忌高鹽。腦血栓的病人有食鹽的用量要小，要采用低鹽飲食，每日食鹽3克 ，可在烹調(diào)后再加入鹽拌勻即可。
5、限制精制糖和含糖類的甜食，包括點(diǎn)心、糖果和飲料的攝入。 腦出血食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
1.黑木耳6克，用水泡發(fā)，加入菜肴或蒸食?？山笛⒖寡ê涂寡“寰奂?。
2.芹菜根5個(gè)，紅棗10個(gè)，水煎服，食棗飲湯，可起到降低血膽固醇作用。
3.吃鮮山楂或用山楂泡開水，加適量蜂蜜，冷卻后當(dāng)茶飲。若中風(fēng)并發(fā)糖尿病，不宜加蜂蜜。
4.生食大蒜或洋蔥10-15克可降血脂，并有增強(qiáng)纖維蛋白活性和抗血管硬化的作用。
5.腦出血病人飯后飲食醋5-10毫升，有軟化血管的作用。
6.活血通絡(luò)湯配方：川芎10g，桂枝10g，雞血藤30g，葛根12g，羌活10g，歸身10g，北芪60g，地龍 10g，三棱10g(炒)，炒莪術(shù)10g，石菖蒲 10g，烏梢蛇10g，赤芍10g，甘草6g。
7、水晶山楂：山楂15枚去核，冰糖適量，煮熟后加山藥粉15克，再煮片刻，每日兩次中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群，以40—70歲為最主要的發(fā)病年齡，腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。通常所說的腦溢血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血?；颊咄捎谇榫w激動、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。

并發(fā)癥

1.肺部感染：肺部感染是腦出血者的主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一，腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷 患者常合并肺部感染。
2.上消化道出血 ：是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍 ，腦出血合并上消化道出血，以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多，分別占49%和36%，發(fā)生機(jī)制為下視丘和腦干病變所致，現(xiàn)在認(rèn)為與視丘下前部，后部，灰白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)，自主神經(jīng)中樞在視丘下部，但其高級中樞在額葉眶面，海馬回及邊緣系統(tǒng)，消化道出血的機(jī)制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)。
3.褥瘡：主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時(shí)間過長而發(fā)生缺血，壞死的一系列表現(xiàn)，腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動不便，容易對于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。
4.高血壓：腦出血手術(shù)后常見的并發(fā)癥 肺部感染，再出血，消化道應(yīng)激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。
5.腦血管病后抑郁癥和焦慮反應(yīng)：腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見的情感障礙 ，臨床應(yīng)予以高度重視，腦血管病后抑郁與抑郁癥相比，其抑郁情緒晨輕夜重者較多，晨重夜輕者較少，易激惹癥狀及焦慮，軀體化癥狀較重，大腦皮質(zhì)受損者抑郁程度明顯較皮質(zhì)下受損者嚴(yán)重，大腦前部受損者抑郁程度明顯重于后部受損者。
(1)抑郁反應(yīng)的特征性癥狀：
①心情不好，心境悲觀，自我感覺很壞。
②睡眠障礙、失眠、多夢或早醒。
③食欲減退，不思飲食。
④興趣和愉快感喪失，對任何事情均動力不足，缺乏活力。
⑤生活不能自理，自責(zé)自罪，消極想死。
⑥體重迅速下降。
⑦性欲低下，甚至沒有性欲。
(2)焦慮反應(yīng)的特征性癥狀：
①持續(xù)性緊張不安和憂慮的心境。
②同時(shí)有心理癥狀，如注意力不集中，記憶力下降，對聲音敏感和容易激惹。
③同時(shí)有軀體癥狀，包括交感神經(jīng)興奮癥狀，如血壓升高，心跳加快，胸悶，呼吸加快，煩躁，坐臥不寧等和副交感神經(jīng)興奮的癥狀，如多尿，胃腸活動增加而致腹瀉 。