肛瘺

肛瘺

肛管直腸瘺主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘺，是與會陰區(qū)皮膚相通的肉芽腫性管道，內(nèi)口多位于齒線附近，外口位于肛周，皮膚處。整個瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內(nèi)復一層肉芽組織，經(jīng)久不愈。發(fā)病率僅次于痔，多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。

癥狀

癥狀與體征
瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹。當外口愈合，癭管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后.癥狀緩解。上述癥狀的反復發(fā)作是瘺管的臨床特點。
患上肛瘺有如下幾種癥狀：
1.流膿
肛瘺的初期流膿較多，色黃而稠，糞臭味重。久之，膿液逐漸減少，時有時無，稀淡如水，如果過于疲勞，則膿液增多，可有糞便流出。
2.疼痛
肛瘺暢通時一般無疼痛感，僅有局部墜脹感，但也有因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是排便或有炎癥時疼痛加劇。
3.瘙癢
因膿液不斷刺激肛門周圍皮膚可引起肛周瘙癢癥，也可伴發(fā)肛周濕疹。
4.全身癥狀
急性炎癥期或慢性復雜性肛瘺，可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、消瘦和食欲不振等。

病因

膿腫（25%）：
肛管直腸周圍膿腫
有2大類：一類與肛腺及肛瘺有關(guān)，稱為原發(fā)性急性肛腺肌間瘺管性膿腫，簡稱瘺管性膿腫，較多見;一類與肛腺及肛瘺無關(guān)，稱為急性非肛腺性非瘺管性膿腫，簡稱非瘺管性膿腫較少見;肛瘺大多由前者發(fā)展而來。肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染，如結(jié)核，克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎。直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管，但都很少見，與一般化膿性肛瘺有明顯區(qū)別。
性激素（30%）：
有人推測性激素的影響是肛瘺發(fā)生的主要原因，在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發(fā)育增殖，男性較女性增生明顯，由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛瘺發(fā)病率較高，而女性肛腺導管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘺發(fā)病率較低，人到老年，與其他皮脂腺普遍萎縮的同時，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘺少見。
病原菌（15%）：
肛瘺有原發(fā)性內(nèi)口，瘺管，支管和繼發(fā)性外口，內(nèi)口即感染源的入口，多在肛竇內(nèi)及其附近，后正中線的兩側(cè)多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位，瘺管有直有彎，少數(shù)有分支，外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位于肛管周圍皮膚，由于病原菌不斷經(jīng)內(nèi)口進入管道，加之管道迂曲行走于內(nèi)，外括約肌附近，管壁由纖維組織構(gòu)成，管內(nèi)有肉芽組織，故經(jīng)久不愈。
一般單純性肛瘺只有1個內(nèi)口和1個外口，這類肛瘺臨床上最多見，若外口暫時封閉，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生感染，再次形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口(圖1)，如此反復發(fā)作，使病變范圍擴大或有時造成幾個外口，與內(nèi)口相通，這種肛瘺稱為復雜性肛瘺，即有1個內(nèi)口與多個外口，但有人認為，復雜性肛瘺不應以外口的多少劃分，而是指主要瘺管累及肛管直腸環(huán)或環(huán)以上者，雖然這種肛瘺只有1個外口及1個內(nèi)口，但治療比較復雜，故稱為復雜性肛瘺，相反，有時肛瘺雖有多個外口，但治療并不復雜。

預防

1、建立正常的膳食習慣
因肛瘺的發(fā)生與濕熱有關(guān)，對于油膩飲食，可以內(nèi)生濕熱，所以不宜多吃，應多吃清淡含豐富維生素的食物，如綠豆，蘿卜，冬瓜等新鮮蔬菜，水果，對經(jīng)久不愈的肛瘺多為虛證，飲食上多吃含蛋白質(zhì)類食品，如瘦肉，牛肉，蘑菇等。
2、及時治療肛竇炎，肛乳頭炎，以免發(fā)生肛管直腸周圍膿腫及肛瘺。
3、肛門灼熱不適，肛門下墜者要及時查清原因，及時治療。
4、防治便秘和腹瀉對預防肛管直腸周圍膿腫有重要意義，因為大便干結(jié)容易擦傷肛竇，再加上細菌侵入而感染，腹瀉者多半有直腸炎和肛竇炎的存在，可使炎癥進一步發(fā)展。
5、積極治療
積極治療可能會引起肛管直腸周圍膿腫的全身性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病等。
6、養(yǎng)成良好的排便習慣
每日排便后坐浴保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。
7、積極防治便秘與腹瀉便秘時積存在直腸內(nèi)的糞塊易堵塞肛隱窩致急性肛隱窩炎，最終將形成肛周膿腫，此外，大便干燥硬結(jié)，在排便時易擦傷肛隱窩引起肛周感染，腹瀉日久，也可刺激肛隱窩發(fā)炎，稀便也易進入肛隱窩，誘發(fā)肛周感染，因此防治便秘和腹瀉對預防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。

檢查

1.直腸指診
在內(nèi)口外有輕度壓痛，少數(shù)可捫到硬結(jié)。
2.亞甲藍染色法
將白濕紗布塞入肛管及直腸下端，通過外口向瘺管內(nèi)注入亞甲藍1～2ml，然后取出肛管內(nèi)紗布，根據(jù)紗布上有無亞甲藍染色及染色部位來明確瘺管的存在及內(nèi)口部位。
3.探針檢查
用探針通過外口插入管道，以明確瘺管的位置及內(nèi)口所在，此法一般在手術(shù)時麻醉下進行，如操作不當或不熟悉此法可能造成假道形成
4.瘺管造影
自外口注入30%～40%碘油，X線攝片可觀察瘺管分布，多用于高位復雜性肛瘺及蹄鐵形肛瘺的診斷，Yang(1993)檢查臨床疑有肛管直腸膿腫或瘺管17例，6例臨床上疑有膿腫，肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現(xiàn);另外82%(9/11)AUS查出有瘺管，而臨床常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)。
5.肛管超聲
對括約肌間瘺有時有確診價值，但無法確診括約肌外瘺及經(jīng)括約肌瘺。
6.MRI檢查
Lunniss報道了35例此法檢查結(jié)果，與手術(shù)結(jié)果一致率分別為：原發(fā)性肛瘺(85.7%)，繼發(fā)瘺和膿腫(91.4%)，蹄形瘺(64.3%)，瘺內(nèi)口80%，從而認為MRI檢查時確診肛瘺位置有極高的準確性，臨床正確使用MRI不僅可以提高手術(shù)成功率，而且可監(jiān)測復雜性肛瘺是否完全愈合。

治療

肛瘺西醫(yī)治療方法
手術(shù)治療：肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據(jù)瘺管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術(shù)。少數(shù)可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。
(一)掛線療法
這是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)，使結(jié)扎處組織發(fā)生血運障礙，逐漸壓迫坯煞費苦心;同時結(jié)扎線可作為瘺管引流物，使瘺道內(nèi)滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過程中，基底創(chuàng)面同時開始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。
本法適用于距離肛門3～5cm以內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性直瘺，或作為復雜性肛瘺切開或切除的輔助方法：1、方法
⑴側(cè)臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，在肛管齒線附近處找到內(nèi)口;然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力，以防造成假道。
⑵將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管。
⑶提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術(shù)后每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，并更換敷料，一般在術(shù)后10d左右，肛瘺組織被橡皮筋切開，2～3周后創(chuàng)口即能愈合。
2、本法優(yōu)點是
⑴手術(shù)簡單，操作快，出血少。
⑵在橡皮筋未能脫落時，皮膚切口一般不會發(fā)生“架橋”。
⑶換藥方便。
3、保持掛線成功的要點：
⑴要準確地找到內(nèi)口，一般在探針穿出內(nèi)口時，如不出血，證明內(nèi)口位置多正確。
⑵傷口必須從基底部開始，使肛管內(nèi)傷口先行愈合，防止表面皮膚過早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d后還不脫落，說明結(jié)扎橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。
(二)肛瘺切開術(shù)
手術(shù)原則是將瘺管全部切開，并將切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。
1、正確探查內(nèi)口　尋找內(nèi)口的操作與掛線療法相同，探得內(nèi)口后，將探針拉出肛門外，如瘺管彎曲或有分支，探針不能探入內(nèi)口，則由外口注入1%美藍色素溶液少許，以確定內(nèi)口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內(nèi)口為止。如仔細探查仍不能找到內(nèi)口，可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)口處理。
2、切開瘺管并充分切除邊緣組織　切開瘺管的全部表淺組織，由外口到內(nèi)口及相應的肛管括約肌纖維。瘺管切開后應檢查有無支管，如發(fā)現(xiàn)也應切開。瘺管全部切開后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈，一般不需要將整個瘺管切除，以免創(chuàng)面過大。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便于傷口深部先行愈合。
3、肛管括約肌切斷，術(shù)中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，如探針在肛管直腸環(huán)下方進入，雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環(huán)上方進入直腸(如括約肌上肛瘺，括約肌外肛瘺)，則不可做瘺管切開術(shù)，應做掛線療法或掛線分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開或切除，環(huán)上方瘺管掛上粗絲淺，并扎緊。第二期手術(shù)俟大部分外部傷口愈合后，肛管直腸環(huán)已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環(huán)。瘺管切開后，其后壁肉芽組織可用刮匙刮去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應送病理檢查。
4、傷口處理，術(shù)后傷口的處理往往關(guān)系到手術(shù)的成敗，關(guān)鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次，最好在排便后進行，傷口內(nèi)填充敷料逐漸減少，直到肛管內(nèi)創(chuàng)口愈合為止。每隔數(shù)日做直腸指檢可以擴張肛管，更可防止橋形粘連，避免假愈合。
(三)肛瘺切除術(shù)，與切開術(shù)不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。方法：先從瘺管外口注入1%美藍，繼用探針從外口輕輕插入，經(jīng)內(nèi)口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚，切開瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織，再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內(nèi)口和瘺管周圍的所有瘢痕組織，使創(chuàng)口完全敞開。仔細止血后，創(chuàng)口內(nèi)填以碘仿紗條或凡士林紗布。
(四)肛瘺切除一期縫合，本法始于Tuttle(1903)，但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足;手術(shù)結(jié)果不滿意;許多肛腸外科專家反對。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用于單純性或復雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。手術(shù)要點：
①術(shù)前腸道要準備，手術(shù)前后應用抗生素，手術(shù)后大便要控制5～6d。
②瘺管要全部切除，留下新鮮創(chuàng)面，保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。
③皮膚及皮下脂肪不能切除過多，便于傷口縫合。因此，高位彎型肛瘺不宜縫合，因其分支較多，常需切除過多的組織才能切凈其分支。
④各層傷口要完全縫合對齊，不留死腔。
⑤術(shù)中嚴格無菌操作，防止污染，如切破瘺管等。綜合國內(nèi)文獻報道的肛瘺切除縫合術(shù)1064例，一期愈合率為73.4%～97.6%，傷口愈合時間為20～22d，一期愈合較低的多為復雜性高位肛瘺。
(五)肛瘺切除后植皮，肛瘺切除后，若創(chuàng)面過大、表淺而又無特殊并發(fā)癥者，可考慮游離植皮。手術(shù)前后要求同肛瘺切除一期縫合術(shù)。手術(shù)要點：
①創(chuàng)面應平坦，止血要完全。
②游離植皮區(qū)皮膚縫合要完全，并要加壓固定包扎，防止創(chuàng)面下存留氣體或血液，這是手術(shù)成功的重要措施之一。
③若創(chuàng)面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創(chuàng)面敷以凡士林紗布，2～3d后再做游離植皮。Hughes(1953)報道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher(1975)報告22例，均為低位肛瘺，效果較差，僅13例完全成活。
(六)蹄鐵型肛瘺的治療
應采用瘺管切開加掛線療法。如后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開瘺管，直到兩側(cè)管道在接近后中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內(nèi)口。內(nèi)口多在肛管后中線附近的齒線處，如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內(nèi)口過高，瘺管通過肛管直腸環(huán)的上方，須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)而造成肛門失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開，并刮除瘺管壁的肉芽組織。創(chuàng)面填以碘仿或凡士林紗條。
(七)滑動性粘膜瓣前移閉合內(nèi)口
完整切除瘺管和內(nèi)口后，應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。本法優(yōu)點：
①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘺及高位經(jīng)括約肌肛瘺;
②瘢痕形成少;
③避免了解剖畸形;
④不需要做保護性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經(jīng)括約肌肛瘺，效果良好，復發(fā)率僅2%，但污染內(nèi)褲及狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%。Wedell等(1987)報告30例，29例有良好效果。Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%，而無克隆病者成功率較高。但也有作者采用直接縫合內(nèi)口的方法。

護理

肛瘺食療方
1、大米、小米各100克，洗凈，放入鍋內(nèi)添入適量水煮開，待粥煮至半熟，加入豆?jié){500克攪勻煮熟，便可食用。適用于虛損患者，老幼皆宜。
　
2、菊花6克、白糖6克、綠茶葉3克，放人茶杯開水沖沏，略悶片刻，淡香清雅，可清熱解毒，利血脈，除濕痹，減輕肛瘺腫痛。
3、黃鱔1條、瘦豬肉100克、黃芪25克炒熟，加鹽、糖、黃酒適量，去黃芪后食用。適用于虛型肛瘺病人。
肛瘺術(shù)后食療
1.可可牛奶：牛奶半斤，可可粉6克，紅糖1O克，將可可粉、紅糖放入杯中，把燒開的牛奶沖入杯子里，即可食用?？砷L期服用。
2.綠豆襦米粥：綠豆50克，糯米100克，加適量水文火煮成粥后即可食用。
3.鰻魚2條，除去內(nèi)臟，用酒2杯，水1碗煮熟，加鹽、醋吃。
4.雞蛋香瓜子湯：雞蛋2枚，去殼，香瓜子30克，加水2碗，以砂糖調(diào)服。
5.菠菜拌豆芽：菠菜100克，粉絲100克，豆芽50克，韭菜10克，涼拌即可。
肛瘺吃患者飲食宜忌
1、肛瘺的發(fā)生與濕熱有密切關(guān)系，所以油膩生濕熱的食物應有所節(jié)制，同時要戒除煙酒及嗜茶的習慣。應多食清淡并含有豐富維生素的食物，如冬瓜、絲瓜、綠豆、蘿卜等。
2、經(jīng)久不愈的肛瘺多屬虛型，飲食上應食含有豐富蛋白質(zhì)類等食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇、大棗、芝麻。
3、虛證防治食物還有木耳、山藥、香菜、韭菜、茄子、芡實、菱、藕、茴香、荔枝、雞、羊肉、無花果等。
4、忌食一切辛辣刺激性食物，如酒、蔥、大蒜、辣椒等。
5、忌魚、蝦、蟹等發(fā)物及油煎熏烤的食物;宜多食清淡易于消化的食物以及新鮮水果和新鮮蔬菜。
6、屬慢性復雜性肛瘺、結(jié)核性肛瘺的病人，手術(shù)后宜多食既易消化而又富有營養(yǎng)的食品，尤其是含豐富蛋白質(zhì)的食物，如雞、鴨、牛肉、雞蛋、牛奶、豆?jié){等。

并發(fā)癥

1、肛瘺出血：肛瘺手術(shù)一般創(chuàng)面較大，傷口較深，該局部血管豐富，因而血管損傷較多，經(jīng)?？砂l(fā)生術(shù)后出血。為此，在手術(shù)中一定要結(jié)扎明顯的出血點，對深部不易結(jié)扎的血管，要電灼止血，查無出血后，以紗布填充，加壓包扎止血。而對仍有出血者，應打開創(chuàng)面，重新止血。
2、尿潴留：肛瘺術(shù)后較少發(fā)生尿潴留，若發(fā)生尿潴留，應采用熱敷、針灸等手段進行治療，對經(jīng)各種治療仍未排尿者，則采用導尿的方法。