多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征是一種卵巢增大并含有很多充滿液體的小囊，雄激素水平增高、不能排卵的內(nèi)分泌疾病。
最顯著的特征是無排卵。

癥狀

1.月經(jīng)異常：
月經(jīng)稀少，閉經(jīng)，少數(shù)可表現(xiàn)為功能性子宮出血，多發(fā)生在青春期，為初潮后不規(guī)則月經(jīng)的繼續(xù)，有時伴痛經(jīng)。
2.多毛：
較常見，發(fā)生率可達69%，由于雄激素升高，可見上唇，下頜，胸，背，小腹正中部，大腿上部兩側(cè)及肛周的毳毛增粗，增多，但多毛的程度與雄激素水平不成比例(受體數(shù)，雌激素，SHBG及毛囊對雄激素的敏感性等多種因素影響)，同時可伴痤瘡，面部皮脂分泌過多，聲音低粗，陰蒂肥大，出現(xiàn)喉結(jié)等男性化征象。
3.不孕：
由于長期不排卵，患者多合并不孕癥，有時可有偶發(fā)性排卵或流產(chǎn)，發(fā)生率可達74%。
4.肥胖：
體重超過20%以上，體重指數(shù)≥25者占30%～60%，肥胖多集中于上身，腰/臀比例>0.85，多自青春期開始，隨年齡增長而逐漸加重。
5.卵巢增大：
少數(shù)病人可通過一般婦科檢查觸及增大，質(zhì)地堅韌的卵巢，大多需輔助檢查確定。
6.雌激素作用：
所有病人都表現(xiàn)為雌激素作用良好，檢查時，可見宮頸黏液量多，持續(xù)，大量雌激素作用可出現(xiàn)內(nèi)膜增生過快，非典型性增生，甚至癌變。

病因

遺傳因素（30%）：
PCOS是一種常染色體顯性遺傳，或X一連鎖(伴性)遺傳，或基因突變所引起的疾病，多數(shù)患者染色體核型46，XX，部分患者呈染色體畸變或嵌合型如46，XX/45，XO;46，XX/46，XXq和46，XXq,PCOS起源于青春前腎上腺疾病，即當受到強烈應激刺激時網(wǎng)狀帶分泌過多雄激素，并在性腺外轉(zhuǎn)化為雌酮，反饋性地引起HP軸GnRH-GnH釋放節(jié)律紊亂，LH/FSH比值升高，繼發(fā)引起卵巢雄激素生成增多，即腎上腺和卵巢共同分泌較多雄激素致成高雄激素血癥，高雄激素血癥在卵巢內(nèi)引起被膜纖維化增厚，抑制卵泡發(fā)育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性無排卵。
促性腺激素釋放異常(30%)：
PCOS患者的血LH升高，而FSH正常或降低，LH/FSH≥2～3，靜脈注射GnRH后LH可出現(xiàn)過度反應，認為可能原發(fā)于下丘腦-垂體功能失調(diào)，在下丘腦中多巴胺能和阿片肽能神經(jīng)對GnRH神經(jīng)元的抑制作用失控，可導致LH分泌增加，但更可能是雌激素的反饋抑制異常所致，非周期性的腺外轉(zhuǎn)化而來的雌激素(雌酮E1)將導致對LH分泌的正反饋和對FSH分泌的負反饋抑制，LH刺激卵泡細胞增生，產(chǎn)生大量雄激素，雄激素不能全部轉(zhuǎn)化成雌激素，進一步增加腺外芳香化E1的生成，過多雄激素使卵泡閉鎖，卵巢包膜纖維化和包膜增厚，由于缺乏月經(jīng)周期中期的LH峰值，出現(xiàn)排卵障礙，此外，有人發(fā)現(xiàn)PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影響卵泡的發(fā)育成熟，出現(xiàn)較多囊狀卵泡，近年發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥和增高的IGF也可使LH分泌增多。
雄性激素過多（30%）：
在PCOS中，幾乎所有的雄激素生成均增多，而性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)減少，游離雄激素增多，活性增強，至于過多的雄激素來源于卵巢或腎上腺眾說不一，大劑量GnRH激動劑可降低促性腺激素，雄烯二酮和睪酮減少，而對來源于腎上腺的DHEAS無影響，據(jù)報道大約70%的PCOS患者為卵巢源性雄激素所致：
①由于類固醇激素所需酶系功能紊亂，如芳香化酶缺乏，3β-醇甾脫氫酶不足或活性下降，P45OC17A調(diào)節(jié)異常，雌激素合成障礙，大量雄激素在外周(脂肪，肝，腎內(nèi))轉(zhuǎn)換為雌酮，也有人認為卵巢發(fā)育不充分使芳香化酶的活性下降，②LH脈沖頻率及振幅升高，刺激卵泡膜細胞及間質(zhì)細胞增生和雄激素的生成，過多的雄激素促使卵泡閉鎖，卵巢粒層細胞早期黃素化，生長停止，不能排卵，形成PCOS。

預防

目前pcos的確切病因尚不清楚，pcos的發(fā)生與遺傳因素、環(huán)境因素、生活方式密切相關，如父母患有糖尿病、高血壓和父母早禿的家族遺傳史；出生時低體重；陰毛8歲以前出現(xiàn);體質(zhì)量超重并伴多毛痤瘡的女孩;青春期前肥胖女孩，生活因素。

檢查

一、激素測定(一)促性腺激素：
約75%患者LH升高，PSH正?；蚪档?，LH/FSH≥3。
(二)甾體激素1、雄激素，包括睪酮，雙氫睪酮，雄稀二酮和17酮類固醇升高，由于SHBG降低使游離態(tài)雄激素升高。
2、雌激素總量可達140pg/ml，雄二醇相當于卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。
3、腎上腺DHEAS生成增加，血漿濃度≥3.3μg/ml，17羥孕酮也增高(正常腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態(tài)學或施以活檢，穿刺，楔切和電烙等治療。
二、CT和磁共振以鑒定和除外盆腔腫瘤。
三、剖腹探查以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。
1.LH/FSH：
血LH與FSH比值與濃度均異常，呈非周期性分泌，大多數(shù)患者LH增高，而FSH相當于早期卵泡期水平，LH/FSH≥2.5～3，不少學者認為LH/FSH比例增加是PCOS的特征。
2.雄性類固醇：
雄激素過多，睪酮，雄烯二酮，DHEA，DHEAS水平均可增高。
3.雌性類固醇：
雌酮與雌激素異常，恒定的雌激素水平，E2水平波動小，無正常的月經(jīng)周期性變化，E1水平增加，E1/E2>1。
4.PRL：
PCOS時可輕度升高，但因高泌乳素血癥可出現(xiàn)類PCOS癥狀，應加以鑒別。
5.尿：
17-OHCS和17-KS24h尿17-酮升高反映腎上腺雄激素分泌的增多。
6.地塞米松抑制試驗：
可抑制腎上腺性激素的分泌，服用地塞米松0.5mg，每6小時1次，共4天，服后取血樣，如血清硫酸脫氫異雄酮或尿17-酮類固醇被抑制至正常水平，可排除腎上腺腫瘤或增生之可能。
7.絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激試驗：
HCG可刺激卵巢合成雄激素，注射HCG可引起血漿雄激素水平升高。
8.促皮質(zhì)素(ACTH)興奮試驗：
ACTH興奮試驗可促腎上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。
通過HCG刺激試驗，地塞米松抑制試驗，ACTH興奮試驗可幫助鑒別雄激素升高的來源。
9.陰道脫落細胞成熟指數(shù)：
是初步了解體內(nèi)性激素狀況的簡易方法，睪酮過多的涂片往往出現(xiàn)3層細胞同時存在的片型，明顯增高時3層細胞數(shù)幾乎相等，但必須與炎癥相區(qū)別，雌激素水平可以從表層細胞百分比來估計，但不能反映血液中激素的含量。
10.基礎體溫測定：
判斷有無排卵，排卵者呈雙相型，無排卵者一般為單相型。
四、影響檢查1.盆腔B超：
卵巢增大，每平面至少有10個以上2～6mm直徑的卵泡，主要分布在卵巢皮質(zhì)的周邊，少數(shù)散在于間質(zhì)中，間質(zhì)增多。
2.氣腹攝片：
雙側(cè)卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要來源為腎上腺，則卵巢相對較小。
3.腹腔鏡(或手術時)：
見卵巢形態(tài)飽滿，表面蒼白平滑，包膜厚，有時可見其下有毛細血管網(wǎng)，因外表顏色呈珍珠樣，俗稱牡蠣卵巢，表面可見多個囊狀卵泡。
4.經(jīng)陰道的高分辨力的超聲檢查卵巢，使得PCOS的診斷有了突破，目前，有經(jīng)驗的醫(yī)生做這項檢查已成為診斷學基礎，經(jīng)陰道100%可探測多囊卵巢，而經(jīng)腹部有30%的病人漏診，對于未婚肥胖的患者可應用肛門超聲來檢測，1986年Adams首先報道PCOS患者卵巢的超聲特征為雙側(cè)卵巢內(nèi)均有8個以上直徑<10mm的卵泡，沿周邊排列，伴有中央間質(zhì)區(qū)增大，多囊卵巢通常是增大的，但也有正常大小的多囊卵巢，PCOS患者的超聲相也可以是正常的。
5.CT，MRI也可用于卵巢形態(tài)的檢查。

治療

囊卵巢綜合征西醫(yī)治療方法藥物治療：
1.肥胖與胰島素抵抗：
增加運動以減輕體重，糾正由肥胖而加劇的內(nèi)分泌代謝紊亂，減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同時SHBG增多使游離雄激素水平下降。
減輕體重可使部分肥胖型PCOS者恢復排卵，并可預防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。
二甲雙胍1.5～2.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低體重，改善胰島素敏感性，降低胰島素水平，使毛發(fā)減少甚至可恢復月經(jīng)(25%)與排卵。
由于肥胖和胰島素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可減輕體重與增加胰島素敏感性的藥物均可治療本綜合征。
近年來，已有很多有關胰島素增敏劑(insulin sensitizing agents)的治療報道。
噻唑烷酮(Thiazolidone)為一類口服胰島素增敏劑，主要用于治療糖尿病，如曲格列酮(Troglitazone)可明顯減輕PCOS病人的高胰島素血癥和高雄激素血癥，并有助于誘導排卵。
Ciotta等報道，胰島素增敏劑可明顯降低血LH、雄激素水平、抑制胰島素分泌，升高SHBG濃度，并可長期治療，胰島素增敏劑可能更適用于高胰島素血癥的PCOS患者。
2.藥物誘導排卵(1)氯米芬：
是PCOS的首選藥物，排卵率為60%～80%，妊娠率30%～50%。
氯米芬與下丘腦-垂體水平的內(nèi)源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負反饋，增加GnRH分泌的脈沖頻率，從而調(diào)整LH與FSH的分泌比率。
氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。
于自然月經(jīng)周期或撤藥性子宮出血的第5天開始，每天口服50mg，連續(xù)5次為1療程，常于服藥的3～10天(平均7天)排卵，多數(shù)在3～4個療程內(nèi)妊娠。
若經(jīng)3個治療周期仍無排卵者，可將劑量遞增至每天100～150mg，體重較輕者可考慮減少起始用量(25mg/d)。
服用本藥后，卵巢因過度刺激而增大(13.6%)，血管舒張而有陣熱感(10.4%)、腹部不適(5.5%)、視力模糊(1.5%)或有皮疹和輕度脫發(fā)等副作用。
治療期間需記錄月經(jīng)周期的基礎體溫，監(jiān)視排卵，或測定血清孕酮、雌二醇以證實有無排卵，指導下次療程劑量的調(diào)整。
若經(jīng)氯米芬治療6～12個月后仍無排卵或受孕者，可給予氯米芬加HCG或糖皮質(zhì)激素、溴隱亭治療或用HMG、FSH、GnRH等治療。
(2)氯米芬與絨促性素(HCG)合用：
停用氯米芬后第7天加用絨促性素(HCG) 2000～5000U肌注。
(3)糖皮質(zhì)激素與氯米芬合用：
腎上腺皮質(zhì)激素的作用是基于它可抑制來自卵巢或腎上腺分泌的過多雄激素。
通常選用地塞米松或潑尼松。
潑尼松每天用量為7.5～10mg，2個月內(nèi)有效率35.7%，閉經(jīng)無排卵者的卵巢功能得到一定恢復。
用氯米芬誘發(fā)排卵無效時，可在治療周期中同時加服地塞米松0.5mg，每晚服2.0mg，共10天，以改善氯米芬或垂體對促性腺激素治療反應，提高排卵率和妊娠率。
(4)尿促性素(HMG)：
主要用于內(nèi)源性垂體促性腺激素與雌激素分泌減少的患者，尿促性素(HMG)是從絕經(jīng)期婦女尿中純化的提取物，內(nèi)含F(xiàn)SH與LH，兩者比例為1∶1，每安瓿含F(xiàn)SH和LH各75U。
尿促性素(HMG)被視為治療無排卵不孕的備選誘發(fā)排卵藥物，因其副作用較多，誘發(fā)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的危險性較大。
一般開始每天肌注HMG1安瓿，3～4天后如血清雌二醇水平逐漸增加則繼續(xù)用藥，若雌二醇水平不上升可再增加0.5～1安瓿，3天后再根據(jù)情況調(diào)整用量。
當尿雌激素水平達50～100µg/24h，或血清雌二醇在500～1000pg/ml時或卵巢增大明顯者應停藥。
絨促性素(HCG)的治療劑量應因人及治療周期而異，并備有嚴密的卵泡成熟監(jiān)測措施，防止發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。
(5)促性腺激素釋放激素(GnRH)：
GnRH可促進垂體的FSH和LH釋放，但長期應用使垂體細胞的GnRH受體不敏感，導致促性腺激素減少，從而減少卵巢性激素的合成。
其作用可逆，開始對垂體的FSH、LH和卵巢的性激素起興奮作用，14天后下降至正常水平，28天達去勢水平。
臨床上，可用GnRH-A150µg，每天皮下注射1次，從卵泡期開始，或從上1周期的黃體期(第21天)開始，待性激素達到去勢水平后，再用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵，劑量同前。
這樣可以避免月經(jīng)周期中的LH峰出現(xiàn)過早而造成卵泡黃素化。
但由于GnRH-A價值昂貴，用量大，臨床應用受到限制。
(6)FSH：
FSH有純化的和重組的人FSH(rhFSH)2種。
FSH是多囊卵巢較理想的治療制劑，但價格昂貴。
并可能引起OHSS。
應用過程中，必須嚴密監(jiān)測卵巢變化。
劑量以75U較安全。
FSH也可與GnRH-A聯(lián)合應用，以提高排卵成功率。
(7)溴隱亭：
適用于伴有高PRL的ICOS患者，初始劑量1.25mg，2次/d，可逐漸增加到2.5mg，2～3次/d，餐后服用。
3.雙側(cè)卵巢楔形切除：
適用于血睪酮升高、雙側(cè)卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者，切除部分卵巢，去除卵巢產(chǎn)生過多的雄激素，可糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)紊亂，但切除的部位和切除的組織量與療效有關，有效率不等。
妊娠率為50%～60%。
術后復發(fā)率高，如并發(fā)盆腔黏連，則不利于妊娠。
腹腔鏡下卵巢燒灼術或切除術亦可收到一定效果。
4.多毛癥治療：
可定期剪去或涂以“脫發(fā)劑”，切忌拔除，以防刺激毛囊過度生長，亦可作電蝕治療或應用抑制雄激素藥物治療。
(1)口服避孕藥：
以雌激素為主的雌、孕激素復合片較理想，可抑制LH分泌，降低血睪酮、雄烯二酮和DHEAS，增加性激素結(jié)合球蛋白濃度。
(2)孕激素：
有弱的抗雄激素和輕度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睪酮和17-酮類固醇的水平。
以甲羥孕酮(安宮黃體酮)較常用。
一般用6～8mg/d口服。
此外，醋酸酯環(huán)丙孕酮(Cyproteroneacetate;CPA)屬高效孕酮，有較強抗雄激素作用。
常與炔雌酮同服。
(3)GnRH-A：
在月經(jīng)周期的第1～5天開始使用，現(xiàn)已有經(jīng)皮吸入、皮下和肌內(nèi)注射等多種制劑可供選用。
同時加服炔雌酮可避免用藥后雌激素所致的不良反應。
(4)地塞米松：
適用于腎上腺來源的高雄激素血癥，0.25～0.5mg/d。
每晚口服。
(5)螺內(nèi)酯(安體舒通)：
通過阻止睪酮與毛囊的受體結(jié)合，也可通過抑制17α-化酶而干擾卵巢雄激素的合成。
每天口服50mg。
可使患者的毛發(fā)生長減少，毛發(fā)變細。
高雄激素血癥伴無排卵的月經(jīng)失調(diào)者可于月經(jīng)的第5～21天，每天口服20mg，可使部分患者月經(jīng)周期及排卵恢復。
5.人工月經(jīng)周期：
對于無多毛的患者而又無生育要求者，可給予孕激素行人工周期治療，以避免子宮內(nèi)膜的過度增生和癌變。
手術治療：
包括卵巢楔切術和腹腔鏡顯微手術治療。
(一)卵巢楔切術(ovarian wedgeresection,OWR)：
OWR治療PCOS的確切機轉(zhuǎn)尚不甚明了。
有兩組文獻報道，OWR后3～4天血清To、Adione、E1、E2明顯降低，此后LH下降而FSH無變化，術后2周LH/FSH比值恢復正常相繼出現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵。
OWR排卵率80%，妊娠率50%，術后粘連率41%(Buttram 1975)。
應用新顯微外科技術和新粘連屏蔽法(new adhesive barriermethod)。
可以有效地防止術后粘連。
(二)腹腔鏡卵巢治療(Laparoscopic ovariantreatment)：
是一種新技術。
即應用腹腔鏡行卵巢多點啄活檢切除(multiple punch biopsyresection,MPBR)、卵巢電灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多點汽化(multiple ovarianvaporization)和激光楔切。
多囊卵巢綜合征中醫(yī)治療方法(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)中藥治療：
1.痰濕內(nèi)停主證：
形體肥胖，倦怠懶動，胸悶氣短，脘痞納呆，毛發(fā)偏多，大便秘結(jié)，閉經(jīng)不孕，白帶量多，或見腹中包塊，按之疼痛，舌體胖大，邊有齒痕，或舌質(zhì)紫暗，舌苔厚膩，脈滑或滑。
治法燥濕化痰，益氣健脾。
2.肝郁化火主證形壯體胖，面目紅赤，痤瘡叢生，煩躁易怒，頭痛眩暈，胸脅脹痛，失眠多夢，口干口苦，閉經(jīng)，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
治法清肝瀉火，佐以理氣3.痰瘀互結(jié)主證：
形體肥胖，面色偏黯，毛發(fā)濃密，胸脘滿悶，倦怠乏力，多懶動，頭暈目眩，白帶量多，閉經(jīng)不孕，或月經(jīng)量多，經(jīng)期提前，少腹作痛，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔厚膩，脈沉細。
治法：
燥濕化痰丸，少腹逐瘀湯加減。
4.腎陽虛證主證：
腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，雙下肢為甚，懶動乏力，面色偏暗，月經(jīng)量少色淡或閉經(jīng)不孕，性欲冷淡，事下清稀，小便頻數(shù)，大便時稀，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。
治法：
溫補腎陽5.腎陰虛證主證：
腰膝酸軟，眩暈耳鳴，失眠多夢，手足心熱，咽干顴紅，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，或見月經(jīng)先期，淋漓不盡，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少或光剝，脈細數(shù)。
治法：
滋補腎陰。
6.脾腎陽虛主證：
形體肥胖，面色(白光)的，頭錯乏力，懶動多畏寒肢冷，腰腹或下肢冷痛，小便短赤，大便溏瀉，閉經(jīng)不孕，舌淡苔白，脈沉細。
治法：
健脾溫腎。
7.氣血兩虛主證：
面色萎黃，形體瘦弱，頭暈目眩，少氣懶言，乏力自汗，心悸失眠，閉經(jīng)或崩漏，納呆便溏，舌淡嫩邊有齒痕，脈細弱。
治法：
健脾益氣，養(yǎng)血生血。
多囊卵巢綜合癥西醫(yī)藥可以臨時控制病情，但是難以根治。
建議采用中藥進行治療，中醫(yī)治療需要結(jié)合具體脈象進行辯證，從根本上入手，對證用藥，可達到正常排卵。

護理

食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)當歸30克，黃芪30克，生姜65克，羊肉250克。
將羊肉切塊，生姜切絲，當歸、黃芪用紗布包好，同放瓦鍋內(nèi)加入水適量，燉至爛熟，去藥渣，調(diào)味服食。
每天1次，每月連服3～5天。
②北黃芪30g，枸杞子30g，乳鴿1只。
將乳鴿洗凈，黃芪布包，同放燉盅內(nèi)加水適量，隔水燉熟，調(diào)味后飲湯食肉。
隔天燉服1次，每月連服4～5次。

并發(fā)癥

可并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，2型糖尿病，高血壓，心血管疾病等。
1.腫瘤：
持續(xù)的，無周期性的，相對偏高的雌激素水平和升高的E1與E1/E2比值對子宮內(nèi)膜的刺激，又無孕激素抵抗，使子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌發(fā)病率增加。
2.心血管疾?。?br />血脂代謝紊亂，易引起動脈粥樣硬化，導致冠心病，高血壓等。
3.糖尿?。?br />胰島素抵抗狀態(tài)和高胰島素血癥，肥胖，易發(fā)展為隱性糖尿病或糖尿病。
4、痤瘡：
由于多毛所致面部皮脂分泌過多。
5、不孕癥：
由于閉經(jīng)不排卵所致。