功能失調(diào)性子宮出血病

功能失調(diào)性子宮出血病

功能失調(diào)性子宮出血病簡稱功能性子宮出血或功血，是由于神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)引起的子宮內(nèi)膜異常出血，為非器質(zhì)性疾病，一般分為無排卵型和排卵型兩大類。

無排卵型多見，占功血的80%～90%，常發(fā)生在青春期及絕經(jīng)期。

有排卵功血常發(fā)生在生育年齡，出血有周期性，有排卵但黃體功能不足，或萎縮過程延長，出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長、血量多或經(jīng)前后淋漓出血，常發(fā)生在產(chǎn)后、流產(chǎn)后。

癥狀

無排卵性功血患者可有各種不同的臨床表現(xiàn)。

臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點是月經(jīng)周期紊亂。

經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。

有時先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后發(fā)生陰道不規(guī)則流血，血量往往較多，持續(xù)2～4周或更長時間，不易自止；有時則一開始即為陰道不規(guī)則流血，也可表現(xiàn)為類似正常月經(jīng)的周期性出血。

出血期無下腹疼痛或其他不適，出血多或時間長者常伴貧血。

婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時子宮較軟。

異常子宮出血分類根據(jù)失調(diào)性子宮出血異常子宮出血分為：

1.月經(jīng)過多：
經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)期延長大于7日或者經(jīng)量過多大于80ml。

2.子宮不規(guī)則過多出血：
周期不規(guī)則經(jīng)期延長，經(jīng)量過多。

3.子宮不規(guī)則出血：
周期不規(guī)則，經(jīng)期延長而經(jīng)量正常。

4.月經(jīng)過頻：
月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，小于21日。

臨床分型一、無排卵型功血依年齡分為兩組。

(一)青春期功血：
見于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規(guī)律排卵所致。
臨床表現(xiàn)初潮后月經(jīng)稀發(fā)，短時停經(jīng)后害發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，淋漓不止，而致嚴(yán)重貧血。

(二)更年期(圍絕經(jīng)期)功血：
即≥40歲婦女至絕經(jīng)前后之婦女功血，其間無排卵功血發(fā)生率逐年增加。
臨床表現(xiàn)為：
月經(jīng)頻發(fā)，周期不規(guī)則，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長。
10～15%患者呈嚴(yán)重不規(guī)則月經(jīng)過多、崩漏和嚴(yán)重貧血。
內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過長，故診刮是必要的，尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤(子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮頸癌)所致非功血性子宮出血。

二、排卵型功血最多見于育齡婦女，部分見于青春期少女和更年期婦女。

臨床分為以下幾種類型：

(一)排卵型月經(jīng)失調(diào)

1.排卵型月經(jīng)稀發(fā)：
見于青春期少女。
初潮后卵泡期延長，黃體期正常，周期≥40天，月經(jīng)稀發(fā)并月經(jīng)過少，常為多囊卵巢之先兆，少見于更年期近絕經(jīng)期婦女，常進展為自然絕經(jīng)。

2.排卵型月經(jīng)頻發(fā)：
青春期少女卵巢對促性腺激素敏感性增強而使卵泡發(fā)育加速，卵泡期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，但排卵和黃體期仍為正常。
如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。

(二)黃體功能障礙

1.黃體不?。?br />即黃體過早退化，黃體期縮短≤10天。
臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和月經(jīng)過多，合并不孕和早期流產(chǎn)。
內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟(irregularripening)或分泌化不完全(imcompletesecretion)。

2.黃體萎縮不全：
亦稱黃體功能延長，即黃體不能在3～5天內(nèi)完全退化，或退化時間延長，或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸(irregularshedding)。
經(jīng)期延長，淋漓不止，合并黃體過早退化時，則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多。
多見于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)后，合并子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病者。

三、月經(jīng)中期出血：
亦稱排卵期出血。

常伴排卵痛(intermenstrualpainormittelschmerz)系排卵刺激和雌素波動引起少量出血(1～3天)和腹痛。

個別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)(pseadopolymenorrhea)。

病因

黃體功能不足（25%）：
月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌不良。

子宮內(nèi)膜脫落不全（25%）：
即由于黃體萎縮不全，雌孕激素不能迅速下降，子宮內(nèi)膜由于激素水平的失衡不能按期而呈不規(guī)則脫落，使出血期延長，血量增加，又稱黃體萎縮不全。

子宮內(nèi)膜修復(fù)延長（25%）：
由于月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫后，下一周期新的卵泡發(fā)育遲緩或欠佳，所分泌的雌激素不足，以致子宮內(nèi)膜不能如期再生修復(fù)，而使月經(jīng)延長。

排卵期出血（25%）：
由于排卵期激素短暫下降，使子宮內(nèi)膜失去激素的支持而出現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜脫落引起撤退性出血，當(dāng)雌激素分泌足夠量時則內(nèi)膜又被修復(fù)而止血。

發(fā)病機制:正常月經(jīng)由下丘腦-垂體-卵巢軸控制，當(dāng)卵泡發(fā)育并合成雌激素時，子宮內(nèi)膜增生；排卵以后，卵巢內(nèi)形成黃體，合成雌激素及孕激素；孕激素使增生的子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化。

如排出的卵子未能受精，則卵巢黃體在排卵后14天左右退化，不再分泌雌、孕激素；此時子宮內(nèi)膜失去雌、孕激素的支持而發(fā)生皺縮、螺旋動脈強烈收縮、靜脈回流減慢及子宮內(nèi)膜缺血壞死，致使子宮內(nèi)膜的功能層脫落而行經(jīng)。

與此同時，子宮內(nèi)膜的螺旋動脈斷端內(nèi)形成血栓，流血量減少，新卵泡周期開始并分泌雌激素，使子宮內(nèi)膜修復(fù)而止血。

因此，正常月經(jīng)的出血量比較恒定，并自然止血。

如不排卵，卵巢不合成孕激素，子宮內(nèi)膜在單一雌激素作用下增生，當(dāng)雌激素水平不再能維持增厚的子宮內(nèi)膜時，部分內(nèi)膜脫落而出血(突破性出血)，一處修復(fù)后另一處又脫落，致使出血持續(xù)不止，由于缺乏孕激素，子宮內(nèi)膜的螺旋動脈斷端不收縮，致使出血量多，如內(nèi)膜脫落區(qū)有多個開放性的出血血管，則出血量驟增。

少女的初潮多是不排卵的，故功血可發(fā)生于初潮時，也可發(fā)生于初潮后2～3年內(nèi)，或發(fā)生于規(guī)則月經(jīng)之后。

青春期甲狀腺功能亢進或低下，可伴有功能性子宮出血。
實驗發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能低下時，卵巢細胞代謝率降低，卵泡發(fā)育不良，分泌雌激素不足。

人體內(nèi)觀察，甲狀腺功能低下時，血TSH升高，影響促性腺激素的產(chǎn)生，引起不排卵或黃體功能不足。

甲狀腺功能亢進時，卵巢激素分泌增加，月經(jīng)周期變短，或停止排卵，子宮內(nèi)膜增生過長，發(fā)生功能性子宮出血。

多囊卵巢綜合征可能發(fā)生于青春期，其特點為不排卵，表現(xiàn)為閉經(jīng)或功能性子宮出血。

部分病例合并多毛、肥胖及(或)雙側(cè)卵巢增大。

青春期腎上腺皮質(zhì)增生癥者，因體內(nèi)雄激素增加，排卵障礙也發(fā)生功能性子宮出血。

多數(shù)青春期功血由于下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育不健全所致。

精神刺激或疾病易使剛發(fā)育成熟的下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂而引起功能性子宮出血。

預(yù)防

保持身體健康是避免發(fā)生功血的主要環(huán)節(jié)。

1.應(yīng)普及青春期衛(wèi)生知識使青春期少女了解有關(guān)青春期正常生長發(fā)育過程，月經(jīng)是怎么回事，哪些因素會引起月經(jīng)異常，應(yīng)該怎么辦。
少女一般在13～16歲來月經(jīng)。
其中多數(shù)在初次行經(jīng)后很快即建立了正常月經(jīng)周期，按月行經(jīng);而少數(shù)由于其內(nèi)分泌功能尚未完全成熟，可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂現(xiàn)象。
精神過度緊張、勞累、營養(yǎng)不良等可誘發(fā)此種現(xiàn)象發(fā)生。
因此，青春期少女一定要安排好學(xué)習(xí)和生活，注意勞逸結(jié)合，鍛煉身體，增強體質(zhì)，要保證足夠的營養(yǎng)(蛋白質(zhì)、維生素、鐵)的攝入，避免生冷飲食。
多食魚類、肉類、禽蛋類及牛奶、蔬菜類，忌食辛辣刺激食品；用鐵鍋炒菜、服含鐵劑的藥物如硫酸亞鐵口服液等，增加鐵劑，改善貧血狀況。

2.預(yù)防感染出血時子宮腔內(nèi)外相通，細菌因有很好的生長環(huán)境，將會迅速繁殖而致病。
因此不但要預(yù)防全身疾病的發(fā)生，而且必須注意經(jīng)期衛(wèi)生。
出血時要注意外陰清潔，每天要清洗會陰部1～2次，以去除血污，并勤換月經(jīng)墊及內(nèi)褲。
可用一些外陰清潔劑，也可用溫開水清洗，但應(yīng)避免盆??；已婚婦女在出血期要避免性生活。

3.其他若出血量大，可致貧血及機體抵抗力降低，應(yīng)加強止血措施及酌情抗感染以防炎癥及急性傳染病的發(fā)生。
平時注意不要冒雨涉水，衣褲淋濕要及時更換，避免寒邪侵入，防止寒凝血滯，淤阻沖任而致出血過多或淋漓不凈。
正確地認(rèn)識青春期發(fā)育過程，合理地安排學(xué)習(xí)和生活，及時就診治療并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，青春期少女將會順利地度過這段生理發(fā)育時期。

檢查

體格檢查包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。

輔助診斷

1.診斷性刮宮：
為排除子宮內(nèi)膜病變和達到止血目的，必須進行全面刮宮，搔刮整個官腔。
診刮時應(yīng)注意宮腔大小、形態(tài)，宮壁是否平滑，刮出物的性質(zhì)和量。
為了確定排卵或黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮;不規(guī)則流血者可隨時進行刮宮。
子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期出現(xiàn)。

2.子宮鏡檢查：
子宮鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。
在子宮鏡直視下選擇病變區(qū)進行活檢，較盲取內(nèi)膜的診斷價值高，尤其可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。

3.基礎(chǔ)體溫測定：
是測定排卵的簡易可行方法。
基礎(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵。

4.宮頸粘液結(jié)晶檢查：
經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。

5.陰道脫落細胞涂片檢查：
涂片一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。

6.激素測定：
為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。
病史中常訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時流產(chǎn)。
婦科檢查生殖器官在正常范圍內(nèi)。
基礎(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時間僅維持9～10日即下降。
子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。

治療

功能失調(diào)性子宮出血病西醫(yī)治療方法原則為止血、糾正貧血及恢復(fù)排卵功能。

同時治療合并的疾病。

1.止血

(1)雌激素：
使脫落的子宮內(nèi)膜生長而達到止血目的。
適用于出血量多并已合并貧血者。

①苯甲雌二醇：
2mg肌注，每6～8小時1次，出血明顯減少時逐漸減量，直至每天1mg時，改為口服雌激素，待血色素上升后，再加用孕激素7～10天，然后同時停藥發(fā)生撤退性子宮出血(亦稱藥物刮宮)。

②己烯雌酚注射劑：
2mg肌注，用法同上。

③結(jié)合雌激素注射劑：
25mg靜注，每4小時1次，共3次。

④結(jié)合雌激素片劑：
1.25mg，每4～6小時1次，直至血量明顯減少后，逐漸減量為0.625mg/d，持續(xù)至貧血糾正后加用孕激素7～10天，同上述。

⑤己烯雌酚片劑：
2mg，每6～8小時1次，減量及加用孕激素的方法同上。

⑥炔雌醇片劑：
0.005mg/d，維持量(注射用雌激素減量后)。

(2)孕激素：
使雌激素引起增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒?，子宮內(nèi)膜發(fā)生月經(jīng)樣的撤退性出血，再通過自身的雌激素修復(fù)子宮內(nèi)膜而達到止血目的。
適用于出血時間長、出血量較少以及單用雌激素?zé)o效的患者。

①黃體酮注射劑：
20mg肌注，1次/d，持續(xù)5～10天。

②甲羥孕酮(安宮黃體酮)片劑：
10～16mg/d，持續(xù)7～10天。

③醋酸甲地孕酮(婦寧片)：
8～12mg/d，持續(xù)7～10天。

④炔諾酮(婦康片)：
6～12片/d(0.625mg/片)，持續(xù)7～10天。
炔諾酮為19去甲睪酮衍生物，具孕激素及弱雄激素作用，對下丘腦及垂體前葉的抑制作用較強，久用后可能影響青春期少女的下丘腦-垂體-卵巢軸功能恢復(fù)，不宜多用。
避孕藥不宜作首選藥物的理由相同。

(3)雄激素：
丙酸睪酮25～50mg肌注，可以減少子宮出血量，但與炔諾酮相似，青春期少女應(yīng)慎用或不用。

(4)止血藥：
配合上述藥物應(yīng)用。

①酚磺乙胺(止血敏)：
1000mg肌注或靜注，2～3次/d。

②氨基己酸：
4～6g 5%葡萄糖或生理鹽水100ml靜滴。
2～3次/d。

③氨甲苯酸(止血芳酸)：
0.1～0.25g靜注或靜滴。
3次/d。

④云南白藥：
0.2～0.3g，每4小時1次。

⑤卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)，維生素C，維生素K均可酌情使用。

2.糾正貧血

(1)輸血：
血紅蛋白在8g以下時。
輸血球或全血。

(2)補充鐵劑：
口服或肌注右旋糖酣鐵。

(3)補充各種營養(yǎng)物質(zhì)。

3.恢復(fù)排卵功能本病是婦科臨床的疑難重癥，其治療不能單一見血止血，因那樣即使取得了暫時止血的效果，以后也會復(fù)發(fā)，所以應(yīng)把治療重點放在調(diào)整周期和促進排卵等方面，使青春期、生育期婦女經(jīng)期正常，更年期功血轉(zhuǎn)為正常停經(jīng)。
對于不同的病人要根據(jù)其病情及要求的不同采用相應(yīng)的治療。
恢復(fù)或建立正常的排卵月經(jīng)是治療無排卵型功血的根本。
當(dāng)止血后即應(yīng)安排治療。
但年幼的青春期女孩建立排卵功能困難，首要目的是防止再次出血。
功血的治療還包括有效的調(diào)節(jié)，如出血期間要注意保暖，保持外陰的清潔衛(wèi)生，搞好計劃生育，采取有效的節(jié)育措施，少做或不做人工流產(chǎn)。

(1)雌-孕激素治療：
亦稱人工周期，即模擬正常月經(jīng)周期的激素變化規(guī)律，先用雌激素，后用孕激素，停藥后子宮內(nèi)膜脫落出血。
血止后再重復(fù)用藥，連續(xù)3～5個周期。
停止治療后測基礎(chǔ)體溫，如為雙相型，表示已排卵，可以停止治療。
如為單相型，再用孕激素7～10天/月。
此療法適用于年幼及性征尚未發(fā)育成熟的女孩，部分患兒治療后，可建立排卵周期。

(2)孕激素治療：
當(dāng)上述治療后無自發(fā)月經(jīng)，基礎(chǔ)體溫為單相型者應(yīng)用孕激素7～10天/月，重復(fù)3～5個月，少數(shù)女孩可出現(xiàn)排卵月經(jīng)。
此方法適用于年齡較大、性征發(fā)育良好的少女。

(3)促排卵藥：
理論上，促排卵藥是解決不排卵性功血的治本方法，但此類藥物均為替代治療(使性腺釋放激素、絕經(jīng)期促性腺激素等)，治療時有效，停藥后又恢復(fù)原狀，青春期少女無生育要求，應(yīng)用意義不大。
如果患兒不能堅持人工周期治療(如服藥反應(yīng)重)，或病情較頑固時，可選擇性應(yīng)用氯米芬(克羅米芬)促排卵。
氯米芬(克羅米芬)為合成的促排卵藥，于月經(jīng)周期早期服用50mg，1次/d共5天，5～10天后排卵，排卵成功率在成年婦女為80%，如無效，逐月增加劑量至每天200mg。

4.同時治療合并的疾病。

護理

功能失調(diào)性子宮出血飲食宜忌宜

(1)宜食營養(yǎng)而易于消化的食物，多食含鐵豐富的食物：
如肝等動物內(nèi)臟、烏骨雞、黑木耳、桂圓肉、菠菜等新鮮菜、水果等。

(2)屬實熱者，宜多食新鮮蔬菜、水果和低脂食物，包括牛奶、豆?jié){、蛋類、瘦肉、肝湯、薺菜、烏骨雞、柿餅、藕粉、馬齒莧、西瓜汁、梨、荸薺、山楂、鯽魚、黑木耳、韭菜等。

(3)脾腎虧虛者，宜多食固澀滋補食物：
扁豆、紅棗、豬肚、山藥、荔枝、白木耳、黑木耳、黑色、黃花魚、韭菜、芡實、豬腰。

(4)補益心脾以稻米、小米、小麥、扁豆、山藥、芝麻、蓮子、大棗、桂圓等為好;補肝腎以小米、小麥、山藥、芝麻、栗子、核桃等為好。
熱證宜選用小米、小麥、赤小豆、綠豆;寒證宜選用稻米、高粱、扁豆、干果。
禽、畜之類，補益之力較強，虛證者宜食，實證者也不忌。
特別是豬、牛、雞肉、乳、蛋類性平，無論寒熱均可食用。
水牛肉補血止崩尤為適宜。

(5)水果類疏利而不致血溢，又多具補益之功如甘蔗、蘋果、櫻桃、無花果、香蕉、葡萄、柿子、棱角可補脾，桑葚能補肝腎。
出血日久淋漓不斷時可加酸梅、山楂以收斂止血。

忌

1、屬虛而偏寒，選食應(yīng)注意在補益之品中，用其偏溫者即可，不宜大溫大熱，如椒，芥，姜、桂之屬，實證、熱證，溫?zé)嶂犯伞?br />

2、羊肉、狗肉、雀肉偏溫，熱證者慎用。

3、姜、椒、蒜之類，血多時應(yīng)有所避忌。

并發(fā)癥

出血量多，時間長者，常合并貧血 。

有的合并有甲狀腺功能異常，腎上腺皮質(zhì)增生癥和多囊卵巢綜合征等。