心律失常

心律失常

心律失常(cardiac arrhythmia)是由于竇房結(jié)激動異?；蚣赢a(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動的傳導緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導，即心臟活動的起源和(或)傳導障礙導致心臟搏動的頻率和(或)節(jié)律異常。

心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨發(fā)病亦可與心血管病伴發(fā)。可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而衰竭。

癥狀

心律失常的血流動力學改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)，類型，心功能及對血流動力學影響的程度，如輕度的竇性心動過緩，竇性心律不齊，偶發(fā)的房性期前收縮，一度房室傳導阻滯等對血流動力學影響甚小，故無明顯的臨床表現(xiàn)，較嚴重的心律失常，如病竇綜合征，快速心房顫動，陣發(fā)性室上性心動過速，持續(xù)性室性心動過速等，可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死，由于心律失常的類型不同，臨床表現(xiàn)各異，主要有以下幾種表現(xiàn)：

1.冠狀動脈供血不足的表現(xiàn)各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低，偶發(fā)房性期前收縮可使冠狀動脈血流量減低5%，偶發(fā)室性期前收縮降低12%，頻發(fā)性的室性期前收縮可降低25%，房性心動過速時冠狀動脈血流量降低35%，快速型房顫則可降低40%，室性心動過速時冠狀動脈血流量減低60%，心室顫動時冠狀動脈血流量可能為零。冠狀動脈正常的人，各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血，主要表現(xiàn)為心絞痛，氣短，周圍血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。

2.腦動脈供血不足的表現(xiàn)不同的心律失常對腦血流量的影響也不同，頻發(fā)性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%，室上性心動過速下降14%～23%，當心室率極快時甚至達40%，室性心動過速時可達40%～75%。腦血管正常者，上述血流動力學的障礙不致造成嚴重后果，倘若腦血管發(fā)生病變時，則足以導致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈，乏力，視物模糊，暫時性全盲，甚至于失語，癱瘓，抽搐，昏迷等一過性或永久性的腦損害。

3.腎動脈供血不足的表現(xiàn)心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少，頻發(fā)房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發(fā)室性期前收縮使腎血流量減少10%;房性心動過速時腎血流量降低18%;快速型心房纖顫和心房撲動可降低20%;室性心動過速則可減低60%，臨床表現(xiàn)有少尿，蛋白尿，氮質(zhì)血癥等。

4.腸系膜動脈供血不足的表現(xiàn)快速心律失常時，血流量降低34%，系膜動脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹，腹痛，腹瀉，甚至發(fā)生出血，潰瘍或麻痹。5.心功能不全的表現(xiàn)主要為咳嗽，呼吸困難，倦怠，乏力等。

病因

心律失?？梢娪诟鞣N器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)，心肌病 ，心肌炎 和風濕性心臟病(簡稱風心病)為多見，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗塞時，發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見，其它病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)，麻醉，低溫，胸腔或心臟手術，藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，部分病因不明。

預防

心律失常的預防十分重要，完全預防心律失常發(fā)生有時非常困難，但可以采取適當措施，減少發(fā)生率，要做到以下幾點：

(1)預防誘發(fā)因素一旦確診后病人往往高度緊張，焦慮，憂郁，嚴重關注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常，而完全忽略病因，誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置，常見誘因：吸煙，酗酒，過勞，緊張，激動，暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀，血鎂低等，病人可結(jié)合以往發(fā)病的實際情況，總結(jié)經(jīng)驗，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便，安全，有效。

(2)穩(wěn)定的情緒保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張，精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常，所以病人要以平和的心態(tài)去對待，避免過喜，過悲，過怒，不計較小事，遇事自己能寬慰自己，不看緊張刺激的電視，球賽等。

(3)自我監(jiān)測在心律失常不易被抓到時，病人自己最能發(fā)現(xiàn)問題，有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時發(fā)現(xiàn)及時采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常，如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)心律失常的臨床癥狀，應在醫(yī)務人員的指導下積極治療，防止拖延病情，造成嚴重的后果和不可逆的并發(fā)癥，心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅(qū)癥狀，如心悸感，摸脈有“缺脈”增多，此時及早休息并口服安定片可防患于未然。有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當發(fā)生時用以往的經(jīng)驗能控制心律失常，如“陣發(fā)性室上性心動過速”病人，發(fā)作后立即用刺激咽喉致惡心嘔吐，或深呼吸動作，或壓迫眼球可達到刺激迷走神經(jīng)，減慢心率的目的，也能馬上轉(zhuǎn)復。

(4)合理用藥心律失常治療中強調(diào)用藥個體化，而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥，改量，這樣做是危險的，病人必須按醫(yī)生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應，有些抗心律失常藥有時能導致心律失常，所以，應盡量少用藥，做到合理配伍。

(5)定期檢查身體定期復查心電圖，電解質(zhì)，肝功，甲功等，因為抗心律失常藥可影響電解質(zhì)及臟器功能，用藥后應定期復診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。

(6)生活要規(guī)律養(yǎng)成按時作息的習慣，保證睡眠，因為失眠可誘發(fā)心律失常，運動要適量，量力而行，不勉強運動或運動過量，不做劇烈及競賽性活動，可做氣功，打太極拳，保持標準體重，洗澡水不要太熱，洗澡時間不宜過長，養(yǎng)成按時排便習慣，保持大便通暢，飲食要定時定量，節(jié)制性生活，不飲濃茶不吸煙，避免著涼，預防感冒，不從事緊張工作，不從事駕駛員工作。

(7)積極預防和治療引起心律失常的基礎疾病，控制患病的各種危險因素，如高血壓，高血脂，糖尿病等，控制和預防風濕活動，禁煙限酒，避免受涼，細菌感染等。

檢查

體格檢查

(1)聽診：心律失常的70%可通過聽診發(fā)現(xiàn)，如能有序地注意其頻率與節(jié)律的變化，則能做出初步判斷，例如過早搏動，可聽到提前的心臟搏動和代償性間歇，如陣發(fā)性室上速，可聽到快速而規(guī)律的心臟搏動;而心房顫動則聽到雜亂無章的心臟搏動，無論是強度，頻率，節(jié)律，均無章可循，總之，心臟聽診既是內(nèi)科醫(yī)生的基本功，亦是臨床發(fā)現(xiàn)心律失常的重要方法。

(2)頸靜脈波動：一過性過度充盈的頸靜脈猶如“搏動”樣波動，是觀察和診斷某些心律失常的重要方法，如完全性房室傳導阻滯時，可見頸靜脈的“搏動”，并可聽到“炮擊音”;心房顫動則可見強度不一，毫無規(guī)律的頸靜脈充盈波。視引發(fā)心律失常的病因不同而不同，應常規(guī)檢查電解質(zhì)和酸堿平衡情況;檢查甲狀腺功能，腎功能情況;檢查血沉，抗“O”，免疫功能和心肌酶譜等等。心電圖(1)體表心電圖：是心律失常診斷的最主要手段，臨床上采用12導聯(lián)心電圖，可以從心臟的立體結(jié)構(gòu)方面判斷心律失常的性質(zhì)和部位，然而12導聯(lián)心電圖由于記錄時間短，不容易描記到短暫心律失常的圖形，所以臨床上常常采用P波清楚地導聯(lián)(Ⅱ，Ⅲ，aVF和V1導聯(lián))較長時間描記，便于捕捉心律失常，注意P和QRS波形態(tài)，P-QRS關系，PP，PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位，房室獨立活動時，找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ，aVF，aVR，V1和V5，V6導聯(lián))，P波不明顯時，可試加大電壓或加快紙速，作P波較明顯的導聯(lián)的長記錄. (2)食管心電圖：可以清晰描記P波，對12導聯(lián)心電圖P波記錄不清楚的患者，很容易獲得P波信息，有助于正確診斷。

(3)心電圖監(jiān)測：為克服心電圖描記時間短，捕捉心律失常困難的缺點，人們采用心電圖監(jiān)測的方法診斷心律失常。①床邊有線心電圖監(jiān)測：適用于危重患者。②無線心電圖監(jiān)測：便于捕捉患者活動后心律失常。③動態(tài)心電圖：也稱Holter心電圖，連續(xù)記錄24h或更長時間的心電圖，它的出現(xiàn)解決了只靠普通心電圖無法診斷的心律失常問題，通過24小時連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關系，并評估治療效果，然而難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。④電話心電圖：將心電圖經(jīng)過電話的途徑傳輸?shù)结t(yī)院或監(jiān)控中心，有助于了解患者工作和生活時的心律失常情況。

(4)體表His電圖：采用心電的濾波和疊加等方法，記錄到的His電圖，能幫助分析心房，His束和心室電圖的相互關系和順序，輔助復雜心律失常的診斷。

(5)體表心電圖標測：采用數(shù)十個體表電極同時記錄心臟不同部位的心電圖，便于分析心律失常的起源點以及傳導順序和速度的異常，尤其對異常通道的診斷有價值。

(6)信號平均心電圖(signal averaged ECG)又稱高分辨體表心電圖(high resolution body surface ECG)，可能在體表記錄到標志心室肌傳導延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位，心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎，因而記錄到心室晚電位的病人，其室性心動過速，心室顫動和猝死發(fā)生的危險性相應增高。心臟電生理臨床電生理研究是采用心臟導管記錄心臟內(nèi)各部位心電圖，并且用脈沖電刺激不同部位心肌組織的一種心律失常研究方法，是有創(chuàng)性電生理檢查目的是為了更好的了解正常和異常心臟電活動的情況，對復雜心律失常做出診斷，并且判斷心律失常的危險程度和預后，以及協(xié)助選擇治療方法和制定治療方案，這種方法可以十分準確地反應心臟電活動的起源和激動的傳導順序，對于臨床診斷困難或用其他方法無法發(fā)現(xiàn)的心律失常有著非常重要的診斷和鑒別診斷價值。運動試驗可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷，抗心律失常藥物(尤其是致心室內(nèi)傳導減慢的藥物)治療后出現(xiàn)運動試驗誘發(fā)的室性心動過速，可能是藥物致心律失常作用的表現(xiàn)。其他檢查心室晚電位，心電圖頻譜分析，心室率變異分析，運動心電圖和傾斜試驗都有助于復雜或某些特殊心律失常的診斷，此外，超聲心動圖，心臟X線，ECT，CT和MRI等對于器質(zhì)性和非器質(zhì)性心律失常的診斷有著不可低估的價值。

治療

心律失常的治療應包括發(fā)作時治療與預防發(fā)作，心律失常的治療是一個相對復雜的過程，除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。

主要有以下幾項：

1.祛除誘因消除各種能引起心律失常的因素，有心律失常者應避免吸煙，飲酒，不要飲濃茶和咖啡;如果心律失常是藥物引起的，要停用該藥物。

2.治療病因治療病因是根治心律失常的主要方法，病因治療包括糾正心臟病理改變，調(diào)整異常病理生理功能(如冠脈動態(tài)狹窄，泵功能不全，自主神經(jīng)張力改變等)，比如甲狀腺功能亢進患者引起的竇性心動過速，甲狀腺功能恢復正常后竇性心動過速也就得到了矯正;冠心病心肌缺血介導的心律失常，解除了動脈的狹窄，心肌得到正常的血液灌注，心律失常就會隨之消失，房室折返或房室結(jié)折返性心動過速，阻斷了引起折返的多余通道，心動過速就會得以終止。

3.針對心律失常的治療

(1)藥物治療：是心律失常的主要治療方法，由于心律失常的復雜性，藥物作用的方式和途徑也不一樣，一般藥物的應用以口服為主，急性發(fā)作則采用靜脈或氣霧用藥，外用藥物應用較少，由于心律失常機制復雜而多樣，許多因素還不很清楚，所以臨床用藥有一定難度，一般原則應根據(jù)心律失常的發(fā)生機制，選擇作用針對性強，療效明顯而不良反應小的藥物，藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和(或)加速傳導的藥物，如擬交感神經(jīng)藥(異丙腎上腺素等)，迷走神經(jīng)抑制藥物(阿托品)或堿化劑(克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉)，治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑(新斯的明，洋地黃制劑)，擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)(甲氧明，苯福林)或抗心律失常藥物。

目前臨床應用的抗心律失常藥物已有50種以上，常按藥物對心肌細胞動作電位的作用來分類(Vaugham Williams法)，Ⅰ類藥抑制0相除極，曾被稱為膜抑制劑，按抑制程度強弱及對不應期和傳導速度的不同影響，再分為Ⅰa，Ⅰb和Ⅰc亞類，分別以奎尼丁，利多卡因和恩卡尼作為代表性藥物，Ⅱ類為腎上腺素能β受體阻滯劑;Ⅲ類延長動作電位時限和不應期，以胺碘酮為代表性藥物;Ⅳ類為鈣內(nèi)流阻滯劑，以維拉帕米為代表性藥物，近年又Sicilian Gambie分類法，抗心律失常藥物治療不破壞致心律失常的病理組織，僅使病變區(qū)內(nèi)心肌細胞電生理性能如傳導速度和(或)不應期長短有所改變，長期服用均有不同程度的不良副作用，嚴重的可引起室性心律失?；蛐呐K傳導阻滯而致命，因而臨床應用時宜嚴格掌握適應證，并熟悉幾種常用抗心律失常藥物的作用，包括半衰期，吸收，分解，排泄，活性代謝產(chǎn)物，劑量和副作用。

(2)電學治療：心律失常的電學治療近年來發(fā)展很快，既有緊急情況下的電復律，也有根治心律失常的導管消融，主要有：①電復律(同步或非同步)：包括最常用的體外電復律，外科應用的經(jīng)胸心外膜電復律，經(jīng)食管電復律，電生理檢查時的心腔內(nèi)電復律和ICD等，直流電復律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發(fā)作和心室顫動，用高壓直流電短暫經(jīng)胸壁作用或直接作用于心臟，使正常和異常起搏點同時除極，恢復竇房結(jié)的最高起搏點，為了保證安全，利用患者心電圖上的R波觸發(fā)放電，避免易惹期除極發(fā)生心室顫動的可能，稱為同步直流電復律，適用于心房撲顫，心房顫動，室性和室上性心動過速的轉(zhuǎn)復，治療心室撲動和心室顫動時則用非同步直流電除顫，電除顫和電復律療效迅速，可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無預防發(fā)作的作用。②電刺激法：是一種經(jīng)食管或心腔內(nèi)快速刺激而終止心律失常的方法。③起搏治療：心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常，以低能量電流按預定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室，維持心臟活動;亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動，通過程序控制的單個或連續(xù)快速電刺激中止折返形成。④導管消融：該法發(fā)展較快，治療的范疇和適應證不斷擴展，治療效果也越來越好。

(3)機械治療：比如刺激迷走神經(jīng)，壓迫眼球，刺激咽部等。

(4)手術治療：包括旁路或慢通道切斷，長QT時的交感神經(jīng)節(jié)切斷，室性心動過速的手術治療等。反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球，按摩頸動脈竇，捏鼻用力呼氣和摒住氣等。對嚴重而頑固的異位性快速心律失常，如反復發(fā)作的持續(xù)室性心動過速伴顯著循環(huán)障礙，心源性猝死復蘇存活者或預激綜合征合并心室率極快的室上性快速心律失常患者，主張經(jīng)臨床電生理測試程序刺激誘發(fā)心律失常后，靜脈內(nèi)或口服抗心律失常藥，根據(jù)藥物抑制誘發(fā)心律失常的作用，判斷其療效而制定治療方案。預后心律失常的預后與心律失常的病因，誘因，演變趨勢是否導致嚴重血流動力障礙有關，發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病基礎上的心律失常包括過早搏動，室上性心動過速和心房顫動，大多預后良好;但QT延長綜合征患者發(fā)生室性過早搏動，易演變?yōu)槎嘈涡允倚孕膭舆^速或心室顫動，預后不佳;預激綜合征患者發(fā)生心房撲動或心房顫動且心室率很快時，除易引起嚴重血流動力改變外，還有演變?yōu)樾氖翌潉拥目赡埽蠖嗫山?jīng)直流電復律和藥物治療控制發(fā)作，因而預后尚好，室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導阻滯，心室自主節(jié)律，重度病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可迅速導致循環(huán)功能障礙而立即威脅病人的生命，房室結(jié)內(nèi)阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導阻滯的預后有顯著差別，前者預后較好而后者預后惡劣，發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎上的心律失常，如本身不引起明顯血流動力障礙，又不易演變?yōu)閲乐匦穆墒С５?，預后一般尚好，但如基礎心臟病嚴重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，預后一般較差。

護理

心律失?；颊咭耸?、應供給富含VitB、VitC及鈣、磷的食物，以維持心肌的營養(yǎng)和脂類代謝。應多食用新鮮蔬菜及水果，以供給維生素及無機鹽，同時還可防止大便干燥。2、多食含纖維多的蔬菜水果，如香蕉、甘薯、芹菜等。心律失?；颊呒墒?1)限制熱量供給。一般每日每公斤體重25～35卡，身體肥胖者可按下限供給。

(2)限制蛋白質(zhì)供給，一般按每日每公斤體重1～1.5克供給，出現(xiàn)心衰及血壓高時，蛋白質(zhì)應控制在每日每公斤體重1克以內(nèi)。

(3)限制高脂肪、高膽固醇食物，如動物內(nèi)臟、動物油、肌肉、蛋黃、螃蟹、魚子等。

(4)禁用刺激心臟及血管的物質(zhì)，如煙酒、濃茶、咖啡及辛辣調(diào)味品。慎食脹氣的食物，如生蘿卜、生黃瓜、圓白菜、韭菜、洋蔥等，以免胃腸脹氣，影響心臟活動。

(5)限制鹽及水的攝入。尤其對有水腫的患者，更應嚴格控制。有水腫和心力衰竭者，飲食中不得加鹽和醬油。

并發(fā)癥

本病的并發(fā)癥一般有心力衰竭，休克 ，暈厥 以及腦栓塞 等。